2021年临床助理医师汤以恒课程讲义：风湿免疫性疾病-脊柱关节炎的发病机制与临床表现

2021-03-01 18:54 医学教育网

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第01讲　脊柱关节炎

三、脊柱关节炎

代表——强直性脊柱炎

以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

（一）病因和发病机制

· HLA——B27基因

· 沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

（二）临床表现

男性多见，较女性严重；

高峰年龄：20——30岁。

（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛——半数患者的首发症状——非对称性关节炎。

附着点炎症引起疼痛——表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

（2）强直

脊柱自下而上发生

A.先是腰椎前凸消失

B.进而呈驼背畸形

C.颈椎活动受限

D.胸廓呼吸运动范围可缩小

E.晚期常伴有骨折

（3）关节外症状

A.心——心脏传导系统失常

B.主动脉——升主动脉根部和主动脉瓣病变

C.肺——上叶纤维化

D.眼——葡萄膜炎、结膜炎

体征

A.骶髂关节压痛

B.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限

C.胸廓活动度减低（＜2.5cm）

D.枕墙距异常（＞0cm）

E.Schober试验阳性（＜4cm）

F.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变

【补充TANG】Schober试验

患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

【“4”字试验】

患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

【前后联系TANG】

髋关节结核、股骨头坏死

（三）实验室和影像学检查

1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键。

典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。

（1）X线

骶髂关节X线。

脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

敏感性较差。

【骶髂关节X线分级】

正常——0级；

可疑——Ⅰ级；

轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常——Ⅱ级；

明显异常，侵蚀、硬化＋关节间隙增宽或狭窄——Ⅲ级；

严重异常，完全性关节强直——Ⅳ级。

【速记TANG：正常——可疑——轻度——明显——严重（01234）】

（2）骶髂关节MRI：分辨率高。

MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。

（3）CT

发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此主要用于长病程患者中。【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。

2.实验室检查

· RF（——），

· 90%患者HLA——B27（＋）。

· 活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断——临床标准

①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；

②腰椎活动受限——额状面和矢状面；

③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。

放射学标准：

双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ——Ⅳ级骶髂关节炎。

符合放射学标准＋1项以上临床标准——肯定AS；

符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

2.鉴别诊断

外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

（五）治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。

1.非药物

宣教——成功治疗的关键。

鼓励坚持活动，选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

2.药物治疗

（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

（2）DMARD：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。

（3）肿瘤坏死因子拮抗剂

可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。

（4）糖皮质激素

——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

3.手术

人工关节置换术、畸形矫正术。

适用：

A.髋关节僵直

B.严重脊柱后凸畸形的晚期患者

1.男，25岁，腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是

A.强直性脊柱炎

B.腰椎结核

C.腰椎肿瘤

D.化脓性脊柱炎

E.腰椎间盘突出症

『正确答案』A

『答案解析』强直性脊柱炎以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。X线呈特征性的“竹节样脊柱”，因此答案选A。

[讲义编号NODE71018500030100000115：针对本讲义提问]

（2——3共用题干）

男，30岁，主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。

2.首先应选择的检查是

A.骶髂关节X线片

B.血沉

C.类风湿因子

D.抗“0”

E.HLA——B27

『正确答案』A

『答案解析』根据患者左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性，考虑脊柱关节炎的可能性大，首选的检查应该是X线。

[讲义编号NODE71018500030100000116：针对本讲义提问]

3.检查类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉 30mm/h，HLA——B27（＋），骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，最可能诊断是

A.强直性脊柱炎

B.骨关节炎

C.风湿性多肌炎

D.化脓性关节炎

E.类风湿关节炎

『正确答案』A

『答案解析』强直性脊柱炎可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA-B27阳性。

[讲义编号NODE71018500030100000117：针对本讲义提问]

（4——5共用题干）

男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（＋）。实验室检查：血常规：WBC 13.2×109/L，Plt 383×109/L；ESR 78mm/h；RF（——）；HLA——B27（＋）。

4.最可能的诊断是

A.化脓性关节炎

B.强直性脊柱炎

C.骨关节炎

D.类风湿关节炎

E.痛风性关节炎

『正确答案』B

『答案解析』患者有晨僵，右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距＞0cm，双侧“4”字试验阳性，最有可能的是强直性脊柱炎。

[讲义编号NODE71018500030100000118：针对本讲义提问]

5.首选的治疗药物是

A.羟基氯喹

B.青霉胺