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休克的诊断与监测

【考频指数】★★

【考点精讲】

1.休克的诊断：凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏患者和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克，尚可代偿。若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则表示患者已进入休克抑制期。

2.休克的监测：

（1）一般监测

1）精神状态：神志清、反应好→脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足。

2）肢体温度色泽：反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好，否则→休克。

3）血压：代偿期可正常；

收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg→休克；

血压回升脉压增大→休克好转。

血压下降是估计休克程度的主要指标。

4）脉率：脉搏细速早于血压下降→休克可能；

血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。

休克指数（脉率/收缩压）：0.5→无休克，超过1——1.5→休克，＞2→休克严重。

5）尿量：＜30ml/h，比重高→肾血管收缩或容量不足；

血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF）；

尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正；

休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。

（2）特殊监测

1）中心静脉压（CVP）：正常5——10cmH2O。

低血压时：

CVP＜5cmH2O→血容量不足。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。

2）肺动脉楔压（PCWP）

肺动脉压（PAP）：10——22mmHg。

PCWP：6——15mmHg（0.8——2.0kPa），其增高表示肺阻力增加；

CVP不高而PCWP增高：慎输液（控制入量和速度），降肺阻力。

3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）：

心排出量（CO）正常值：4——6L/min；

心脏指数（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

CI是最适合在不同个体间比较的心功能指标。

4）动脉血气分析：动脉血氧分压（Pa02）正常值为80——10OmmHg；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值为36——44mmHg。

若PaCO2超过45——50mmHg时，常提示肺泡通气功能障碍；

PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。

5）动脉血乳酸测定：正常值：1——1.5mmol/L，危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重。它是反映休克的预后及休克的严重程度。

6）DIC的检测：当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：

①血小板计数低于80×109/L；

②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；

③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；

④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；

⑤涂片中破碎红细胞超过2%等。

【进阶攻略】

该知识点内容较多，需要在核心内容掌握的基础上再适当拓展，考试题型多样化，需要重点记忆。

【易错易混辨析】

诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。休克的监测总结为：

血压下降是估计休克程度的主要指标。

尿量需要稳定在30ml/h以上；休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。

中心静脉压（CVP）休克监测中最常用的项目。

CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。

PCWP：6——15mmHg。

心脏指数（CI）正常值：2.5——3.5L/（min·m2）。

休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。

动脉血气分析：

PaO2：80——100mmHg；

PaCO2：36——44mmHg（正常按40计算）；

pH：7.35——7.45。

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