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急性血源性骨髓炎
【考频指数】★★★
【考点精讲】急性血源性骨髓炎
1.急性血源性骨髓炎临床表现:
儿童多见,常有外伤史。最多见于:股骨下段和胫骨上段,其次为肱骨与髂骨。
自然病程3——4周。
(1)起病急骤,寒战、高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥,严重者可发生昏迷或感染性休克。
(2)早期患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌肉痉挛,因疼痛抗拒做主动与被动活动,局部皮温高,有局限性压痛。
(3)数天后局部水肿,压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。
(4)脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛却更为明显,严重时可发生病理性骨折。
2.早期诊断——诊断依据:
(1)急骤的高热与毒血症表现;
(2)局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显;
(3)疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动;
(4)白细胞计数增高达10×109/L以上,中性粒细胞>90%。血培养可获致病菌;
(5)局部分层穿刺:具有重要诊断价值,涂片中发现大量脓细胞或细菌,即可确诊。
(6)影像学表现——重要!
1)MRI:具有早期诊断价值。
2)CT:可提前发现骨膜下脓肿。
3)核素骨显像:发病后48小时即可有阳性结果。不能定性诊断,只有早期间接诊断价值。
4)X线:14天内无异常,对早期诊断无大帮助。
3.鉴别诊断
(1)蜂窝织炎和深部脓肿
①全身症状:相对轻;
②部位:不常见于干骺端;
③体征:局部炎性表现明显。
(2)风湿病与化脓性关节炎。
(3)骨肉瘤和尤文肉瘤——可有肿瘤性发热。
起病不会急骤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时活检。
4.治疗
(1)药物——早期+联合+大剂量抗生素——特殊!。
致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,选用的抗生素一种针对G+球菌,另一种为广谱。
(2)手术
1)目的:引流脓液,减少毒血症;阻止其转为慢性骨髓炎。
2)时机:宜早,抗生素治疗后48——72小时仍不能控制症状时。
3)方法:压痛最明显处行骨皮质钻孔引流,或开窗减压冲洗。
(3)全身辅助:降温,补液,间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。
(4)局部辅助:患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
【进阶攻略】急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。了解儿童易患;掌握临床特点;局部分层穿刺对急性血源性骨髓炎有确诊价值;明确不能以X线片作为急性血源性骨髓炎的早期诊断指标;以及手术治疗急性血源性骨髓炎的目的是:①引流脓肿;②减少毒血症;③阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术方法有钻孔引流和开窗减压两种。多以A型题进行考察。
【易错易混辨析】
蜂窝织炎和深部脓肿主要是与早期急性血源性骨髓炎不易鉴别。鉴别要点为:①全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状重。②部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端,而蜂窝织炎和深部脓肿则不见此处。③体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象。软组织感染则局部炎性表现明显,如果难以鉴别,可借助MRI。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是
A.金黄色葡萄球菌
B.乙型链球菌
C.大肠杆菌
D.嗜血流感杆菌
E.肺炎球菌
二、A2型选择题
1.5岁男孩,突发寒战,体温39℃,右膝部疼痛剧烈,不敢活动。局部无明显肿胀。应首先考虑的是
A.慢性骨髓炎
B.化脓性关节炎
C.类风湿性关节炎
D.急性血源性骨髓炎
E.胫骨结节骨软骨病
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】急性化脓性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】据患者临床表现诊断为化脓性骨髓炎,最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
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