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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
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休克的诊断与监测
【考频指数】★★
【考点精讲】
1.休克的诊断:凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏患者和有心脏病史者,应想到并发休克的可能;临床观察中,对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应疑有休克,尚可代偿。若患者出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者,则表示患者已进入休克抑制期。
2.休克的监测:
(1)一般监测
1)精神状态:神志清、反应好→脑灌注够,神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足。
2)肢体温度色泽:反应体表灌注:温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好,否则→休克。
3)血压:代偿期可正常;
收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg→休克;
血压回升脉压增大→休克好转。
血压下降是估计休克程度的主要指标。
4)脉率:脉搏细速早于血压下降→休克可能;
血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。
休克指数(脉率/收缩压):0.5→无休克,超过1——1.5→休克,>2→休克严重。
5)尿量:<30ml/h,比重高→肾血管收缩或容量不足;
血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭(ARF);
尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正;
休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。
(2)特殊监测
1)中心静脉压(CVP):正常5——10cmH2O。
低血压时:
CVP<5cmH2O→血容量不足。
CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。
2)肺动脉楔压(PCWP)
肺动脉压(PAP):10——22mmHg。
PCWP:6——15mmHg(0.8——2.0kPa),其增高表示肺阻力增加;
CVP不高而PCWP增高:慎输液(控制入量和速度),降肺阻力。
3)心排出量(CO)和心脏指数(CI):
心排出量(CO)正常值:4——6L/min;
心脏指数(CI)正常值:2.5——3.5L/(min·m2)。
CI是最适合在不同个体间比较的心功能指标。
4)动脉血气分析:动脉血氧分压(Pa02)正常值为80——10OmmHg;动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值为36——44mmHg。
若PaCO2超过45——50mmHg时,常提示肺泡通气功能障碍;
PaO2低于60mmHg,吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。
5)动脉血乳酸测定:正常值:1——1.5mmol/L,危重患者允许到2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高,表示病情严重。它是反映休克的预后及休克的严重程度。
6)DIC的检测:当下列五项检查中出现三项以上异常,结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时,便可诊断DIC。包括:
①血小板计数低于80×109/L;
②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;
③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;
④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;
⑤涂片中破碎红细胞超过2%等。
【进阶攻略】
该知识点内容较多,需要在核心内容掌握的基础上再适当拓展,考试题型多样化,需要重点记忆。
【易错易混辨析】
诊断休克的主要依据,根据它的临床表现。休克的监测总结为:
血压下降是估计休克程度的主要指标。
尿量需要稳定在30ml/h以上;休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。
中心静脉压(CVP)休克监测中最常用的项目。
CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。
PCWP:6——15mmHg。
心脏指数(CI)正常值:2.5——3.5L/(min·m2)。
休克时,乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。
动脉血气分析:
PaO2:80——100mmHg;
PaCO2:36——44mmHg(正常按40计算);
pH:7.35——7.45。
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