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泌尿系统-肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

【考频指数】★★

【考点精讲】肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

1.肾结核的诊断

具备以下几点，应考虑肾结核可能：

（1）慢性膀胱炎，持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；

（2）尿细菌培养（-），抗菌药无效；

（3）附睾有硬结，或伴阴囊慢性窦道。

下列检查有助于诊断：

（1）尿液检查：尿沉淀涂片找结核杆菌——有决定意义。至少连续检查3次。

（2）影像学诊断：

1）B超——简单易行。

2）MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。

（3）膀胱镜：患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

（4）X线检查：

1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

2）静脉尿路造影（IVU）可了解患侧肾功能、病变程度与范围。

2.肾结核的治疗

（1）药物治疗：抗结核药物。

（2）手术治疗：药物治疗6——9个月无效，肾结核破坏严重者。术前抗结核治疗不应少于2周。

手术治疗原则：

①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；

②手术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；

③术中尽量保留正常肾组织。

（3）肾结核手术方法

1）肾切除术

①双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻——择期切除严重侧。

②一侧肾结核，对侧肾积水——先引流肾积水，再切除患肾。

2）保留肾组织的肾结核手术

①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。

3）肾造瘘术：适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者。

4）挛缩膀胱的手术治疗

在患肾切除及抗结核治疗3——6个月，待膀胱结核完全愈合后——肠膀胱扩大术。

【进阶攻略】

必须掌握以下内容：尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义；肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影；肾结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素；膀胱扩大术的前提是结核已治愈、尿道无狭窄。考试题型多样化，手术方式的选择是难点，需进行仔细甄别后选择。

【易错易混辨析】

主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。①非特异性膀胱炎血尿常与膀胱刺激征同时发生。而肾结核引起的结核性膀胱炎从尿频开始，血尿都是膀胱刺激症状后一段时间出现。②膀胱结石的膀胱炎在排尿时可有尿线突然中断，伴有尿道内剧烈疼痛。膀胱肿瘤的膀胱刺激症状都在长期无痛血尿以后出现。而肾结核血尿多在长时间尿频以后，以终末血尿为其特点。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.对诊断肾结核最有意义的检查项目是

A.尿路平片

B.肾图

C.B超

D.静脉尿路造影

E.膀胱镜检

2.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据

A.膀胱刺激症状

B.血尿程度

C.尿中找到结核杆菌

D.膀胱镜检查所见

E.静脉尿路造影或逆行肾盂造影

二、A2型选择题

1.女，30岁，尿频尿急3年，尿沉渣镜检：脓细胞（++++），红细胞（+），尿培养（-）。排泄性尿路造影：左肾未显影，左肾区见散在性小片状高密度阴影，右肾积水，膀胱如乒乓球大小。诊断为，

A.左肾结核

B.右肾结核

C.双肾结核

D.左肾结石

E.左肾肿瘤

2.男，40岁，诊断左肾结核。膀胱容量20ml。右肾严重积水伴尿毒症，宜首先行

A.膀胱扩大术

B.右肾造瘘术

C.左肾切除术

D.左肾结核病灶清除术

E.膀胱造瘘术

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D【答案解析】主要依靠排泄性或逆行性肾盂造影。早期为肾盏边缘不整，后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，有时可见与肾盏连接的空洞。病变严重者肾功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。输尿管呈僵硬、狭窄和节段性边缘不整。

2.E【答案解析】根据题意，目前肾结核诊断明确，关键是治疗要保守还是需要手术治疗。应行静脉尿路造影或逆行肾盂造影了解肾脏病变情况。

二、A2型选择题

1.A【答案解析】结合症状、尿检、IVU，考虑左肾结核、无功能，膀胱挛缩、右肾积水为左肾结核晚期并发症

2.B【答案解析】该病人有左肾结核、膀胱挛缩、右肾积水、尿毒症，原则上不宜行规模太大的手术。肾结核手术前应抗结核治疗2周以上。一侧肾结核破坏严重，对侧正常，则切除患肾；一侧肾结核破坏严重，另一侧病变较轻，则治疗一段时间后择期切除患肾；肾结核对侧肾积水，若积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能肾。挛缩膀胱在病肾切除及抗结核治疗3——6个月后手术。

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