男孩,15岁。多饮1周,恶心、呕吐2天,意识模糊2小时。
患者1周前无明显诱因出现口干、多饮。每日饮水约3500ml,饮可乐约1500ml,尿量增多,夜尿2~3次。2天前出现恶心、呕吐,呕出物为胃内容物,无腹痛、腹泻,无发热。2小时前家属发现患者意识模糊,急诊就诊。发病以来,精神差,睡眠尚可,大便正常,体重下降约5公斤。既往体健,无烟酒嗜好,喜饮含糖碳酸饮料。无遗传病家族史。
查体:T 36.8℃,P 112次/分,R 28次/分,BP 90/60mmHg。身高165cm,体重50kg,神志淡漠,问答不应题,眼窝稍凹陷,皮肤干燥,弹性较差,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,甲状腺不大。呼吸深大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb 150g/L,WBC 10.5×109/L,N 0.78,PLT 200×109/L,随机血糖28.0mmol/L。尿常规:尿糖(+++),酮体(+++),尿蛋白(-)。尿亚硝酸盐(++),沉渣镜检WBC 20~30/HP。呕吐物隐血(-)。
评分标准(总分22分)
一、初步诊断(4分)
1.1型糖尿病(答“糖尿病”得1分,答“2型糖尿病”不得分)(2分)。糖尿病酮症酸中毒(1.5分)。(3.5分)
2.尿路感染。(0.5分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)
1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒
(1)青少年男性,起病较急。(1分)
(2)口干、多饮、多尿、体重减轻,恶心、呕吐。(0.5分)
(3)意识障碍。(0.5分)
(4)眼窝稍凹陷,皮肤干燥,弹性较差,呼吸深大。(1分)
(5)血糖明显升高,尿糖、尿酮体阳性。(1分)
2.尿路感染
(1)血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高。(0.5分)
(2)尿白细胞增多,亚硝酸盐阳性。(0.5分)
三、鉴别诊断(3分)
1.2型糖尿病。(1分)
2.肾性糖尿。(1分)
3.尿崩症。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.动脉血气分析。(1分)
2.监测血糖、尿酮体、血电解质等。(1分)
3.空腹及餐后2小时胰岛素、胰岛素或C肽释放试验(酮症纠正后)。(1分)
4.糖化血红蛋白,胰岛细胞自身抗体。(1分)
5.尿细菌培养+药物敏感试验。(1分)
五、治疗原则(5分)
1.静脉滴注生理盐水大量补液。(1.5分)
2.小剂量胰岛素静脉滴注治疗(0.5分),起始0.1U/kg•h(0.5分),根据血糖调整(0.5分)。(1.5分)
3.维持电解质、酸碱平衡。(1分)
4.糖尿病健康教育(饮食、运动、自我监测等)和饮食治疗。(0.5分)
5.抗感染治疗。(0.5分)