概述

　　骨质疏松症 （osteoporosis，OP） 是以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加、易于骨折的一种全身性骨骼疾病。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing 综合征、1型糖尿病等） 或全身性疾病（如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等）引起。原发性者又可分为两种亚型，即I型和Ⅱ型。 I 型即绝经后骨质疏松症 （postmenopausai osteoporosis ， PMOP） 发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换 （turnover） 率增高，亦称高转换型 OP ；Ⅱ型 （ 老年性 ）OP 多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。

　　病因和发病机制

　　正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：①随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度 （bone mineral density ，BMD） 或骨矿含量 （BMC） 逐年下降。正常情况下，每年的 BMC 丢失速度约 0.5% ；②老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；③ BMC 的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构 （ 如骨小梁 ） 无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂 （ 微损害，微骨折 ） .有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折 （ 如椎体 ） 或横断性骨折 （ 如股骨颈，挠骨远端 ） .原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。

　　一、骨吸收及其影响因素骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离 （ 溶骨作用 ） .在这一过程 中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。

　　（ 一 ） 妊娠和哺乳妊娠期间，母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给 （ 来源于肠的吸收 ） .如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。

　　（ 二 ） 雌激素性激素为青春期骨骼突发生长 （growth spurt） 的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量 （peak bone mass ， PBM） 下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是 PMOP 的主要病因。

　　（ 三 ） 活性维生素 D [1，25（OH） 2 D 3 ] 1，25（OH） 2 D3 促进钙结合蛋白 （calcium binding protein ，CaBP） 生成，增加肠钙吸收。活性维生素 D 缺乏 （ 可伴有血清钙下降 ） 导致骨盐动员加速，骨吸收增强。

　　（ 四 ） 甲状旁腺素 （PTH）

　　一般认为， PTH 作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子（如 IL-6 、IL-11等）促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1，25（OH） 2D3 生成量下降，血PTH逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分 PMOP 患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症 （postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT） .血钙、碱性磷酸酶 （ALP） 、骨钙素和血 PTH 均升高，骨转换率加速。

　　（ 五 ） 细胞因子骨质疏松症患者多有 IL-1 、 IL-6 和 TNF 增高，其中 IL-6 为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素 （osteoprotegerin ， OPG） 表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。

　　二、骨形成及其影响因素骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。

　　出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在 30 岁左右达到 PBM .青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致 PBM 降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故 PBM 越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的 PBM .至 PBM 年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。 PBM 主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对 PBM 也有明显影响。

　　（ 一 ） 遗传因素研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响 PBM 和骨转换。这些基因可能包括维生素 D 受体、雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长因子如 TGF- β、 IL -6 、 IL-1 、 IGF-1 等的基因。对同卵双胞胎的研究发 现，遗传因素决定了 70%~80% 的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。

　　BMD 只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来，人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的关系的研究，其中 I 型胶原基因多态性可能是决定骨脆性的重要因素。

　　（ 二 ） 钙的摄入量钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时 （ 如妊娠、哺乳等 ） ，摄入钙不足将影响 PBM .

　　（ 三 ） 生活方式和生活环境足够的体力活动有助于提高PBM.成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体 （acceptor） ，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素 D 摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床和失重 （ 如太空宇航员 ） 也常导致骨质疏松症。

　　临床表现

　　一、骨痛和肌无力早期患者无任何不适，中晚期患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点） .常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。

　　二、身材缩短椎体压缩性骨折常见的症状，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。

　　三、骨折常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于 PMOP 患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部 （ 股骨颈骨折 ） .如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失

　　实验室及其他检查

　　一、血检查
    1．血清骨源性碱性磷酸酶（AKP） 由成骨细胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨细胞的活性。

　　2．骨钙素（osteocalcin，BGP）是由成骨细胞合成的非胶原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨细胞的活性。

　　3．原胶原伸展肽 在I型胶原的胶原纤维形成之前有伸展肽的氨基端及羧基端的解离。这种肽进入血循环，可作为骨形成的标志。

　　二、骨吸收的指标
    1．空腹尿钙／肌酐比值 正常为0．13±0．01，后半夜至清晨血钙下降。甲状旁腺激素反应性地分泌增加，促使骨钙动员释放入血，故清晨空腹尿钙升高，说明骨吸收增加。

　　2．空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值 正常为0．006～0．016，比值增高说明骨吸收率增加。胶原降解后所释放的游离羟脯氨酸经尿排出，尿羟脯氨酸量反映骨基质的吸收程度。

　　3．尿吡啶啉（pyridinoline）和脱氧吡啶啉（deoxypyridinoline）是胶原联接键的衍生物，是骨和软骨胶原的特异指标，比尿羟脯氨酸更敏感。

　　4．血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）主要来源于骨，存在于破骨细胞为主的一种同工酶，可反映骨吸收的程度。

　　三、X线检查主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊椎和骨盆较明显，特别是自胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少、分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列。一般当X线中呈现改变时，骨矿物质的减少已在30％～50％以上。至后期纵行骨小梁也被吸收，抗压能力明显减退。海绵疏松骨较致密骨更易脱钙，故椎体受椎间盘压迫而形成双面凹陷，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。X线上有时不易和软骨病区别，特别在二者同时并存时。现可通过骨密度仪来诊断和估计骨质疏松的程度，如X线二重能量吸收测量术（X-ray-based dual-energy absorptiometry，DEXA）等 .

　　诊断

　　详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质疏松症的确诊有赖于 X 线照片检查或 BMD 测定。对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微结构时，骨密度（BMD）测量是唯一实用、有价值的诊断手段。对于白人妇女，WHO标准是：①正常骨量：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间。②骨量减少：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－1个标准差。③骨质疏松：BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.5个标准差。④肯定的骨质疏松：除BMD小于正常青年女性峰骨量均值减2.51个标准差外，尚有一个或多个部位的骨折。男性尚无确切的诊断标准。

　　这一标准可能不适合于东方人，有人建议修正为BMD小于正常青年女性峰骨量均值－2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的标准，但有待进一步验证。