☆ ☆☆☆☆考点1：地高辛

　　强心苷主要来自毛花洋地黄和紫花洋地黄等植物，如地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷C（西地兰）等。其中地高辛最为常用。

　　【药动学】 地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷C和毒毛花苷K的主要药代动力学参数见下表：

　　地高辛在肾功能正常的病人，作用持续时间中等，可口服或静脉注射给药。口服时生物利用度约60%～80%.不同的口服制剂生物利用度有明显差别。 消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收；而同服广谱抗生素可增加地高辛的吸收，这是由于抗生素杀死肠道细菌，减少地高 辛的降解，增加生物利用度。地高辛主要经肾小球滤过排泄，也有少量经肾小管分泌及重吸收。

　　洋地黄毒苷为强心苷中极性最低的药物，口服可完全吸收。血浆蛋白结合率很高，与地高辛不同，主要由肝代谢，肾衰时对其消除几无影响，苯巴比妥可加 速其代谢。吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环，使作用维持长久。洋地黄毒苷t1/2长达7天，完全消除需2～3周。毒毛花苷K分子中-OH 数目多，极性大，口服吸收很少，需静注给药。静注后5～10min出现作用，血浆蛋白结合率极低。几乎全部由肾排泄消除。作用持续时间短，t1/2大约 19h，2～3天可完全消除，肾功能不良者易蓄积中毒。

　　【作用机制】 地高辛等强心苷的正性肌力作用主要是由于抑制细胞膜结合的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Ca2+增加。

　　目前认为Na+-K+-ATP酶是强心苷特异性受体，它是由α及β亚单位组成的一个二聚体。α亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量 112kD.β亚单位为一糖蛋白，分子量约35kD，可能与α亚单位的稳定性有关。强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制酶的活性，使Na+、K+离 子转运受到抑制，结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。细胞膜上Na+-Ca2+交换系统使胞内Ca2+与胞外Na+进行交换，将胞内Ca2+排出细 胞，此种交换是通过离子的浓度梯度及跨膜电位驱使的，当细胞内Na+浓度增多时，则细胞外Na+与细胞内Ca2+交换减少，因而使细胞内Ca2+增加。

　　【药理作用】 强心苷最主要和最基本的作用是加强心肌收缩力。

　　1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）：强心苷具有直接加强心肌收缩力作用，这一作用在衰竭的心脏表现得特别明显，并具有选择性。治疗剂量时对其他组织器官无明显作用时，已能增强心肌收缩力。

　　正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心脏收缩有力而敏捷，表现为左心室压力最大上升速率增大，达到一定程度最高张力所需时间减少，在心脏前后负荷不变的情况下，心脏每搏做功明显增加。

　　强心苷对正常人和CHF病人心脏都有正性肌力作用，但只增加CHF病人心搏出量，因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，因而不增加心搏出量。CHF患者用强心苷后，反射性降低交感神经活性，不增加外周阻力。

　　强心苷对衰竭且已扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，不增加甚至可减少心肌的耗氧量；对正常心脏，却可使心肌耗氧量增加。心衰病人由于心脏扩大，心 室壁张力提高，以及代偿性心率加快，使心肌耗氧量增加。应用强心苷后，心肌收缩力增强虽可增加心肌耗氧量，但又能使心室排空完全，循环改善，静脉压降低 等，因而使心衰时扩大的心脏体积缩小，心室张力降低，同时还使心率减慢，这两方面的作用使心肌耗氧量降低，提高了心脏的工作效率。对正常心脏，由于加强心 肌收缩力，而对心室壁张力无明显影响，心率仅稍减慢，故总耗氧量增加。

　　2.减慢心率（负性频率作用）：慢性心功能不全时，由于心搏出量不足，通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的反射性调节，出现代偿性心率加快。心率 加快超过一定限度时，心脏舒张期过短，回心血量减少，心排出量反而降低。同时，心率过快，冠状动脉受压迫的时间亦较长，冠状动脉流量减少，不利于心肌的血 液供应。强心苷可使心率减慢。长期以来认为其负性频率作用是由于心收缩力增强，心排出量增加，反射性提高迷走神经兴奋性结果。

　　3.对心肌电生理特性的影响

　　（1）传导性：强心苷在小剂量时，由于增强迷走神经活性的作用，使Ca2+内流增加，房室结除极减慢，房室传导速度减慢；较大剂量时，由于抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。

　　（2）自律性：治疗量的强心苷对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通过加强迷走神经活性，使自律性降低；中毒量时直接抑制浦肯野纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内失K+，自律性增高，易致室性早搏。

　　（3）有效不应期：强心苷由于加速K+外流，使心房肌复极化加速，因而有效不应期缩短；对心室肌及浦肯野纤维，由于抑制Na+-K+-ATP酶，使最大舒张电位减小，有效不应期缩短；房室结主要受迷走神经兴奋的影响，有效不应期延长。

　　【临床应用】

　　1.慢性心功能不全。慢性心功能不全对强心苷的反应取决于心肌的功能状况及心衰的病因，在疗效上差距很大。强心苷对伴有心房扑动、颤动的心功能不 全疗效最好。对心脏瓣膜病、先天性心脏病及心脏负担过重（如高血压）引起的心功能不全疗效好。对甲状腺机能亢进、严重贫血及维生素B.缺乏引起的心衰疗效 较差，因为这些疾病主要由于心肌收缩所需能量的产生或贮存发生障碍，强心苷对此很难奏效。对肺源性心脏病、活动性心肌炎以及严重心肌损害引起的心功能不 全，疗效也较差，因为这些情况下，心肌伴有严重缺氧，能量产生有障碍。对机械性阻塞如缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰，强心苷疗效很差或无效， 因为这些情况主要矛盾是心室舒张受到限制，心肌收缩力虽可增加，但心排出量仍少，不能改善心衰的症状，应进行手术治疗。

　　2.心律失常。强心苷抑制房室传导和减慢心率的作用，可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。心房颤动时，心房频率达 400～600次/分，其主要危害在于心房过多的冲动经传导系统到达心室，造成心室频率过快，降低心室排血功能。强心苷可减慢房室传导，阻止过多的冲动从 心房传到心室，使心室频率减慢。心房扑动虽频率（每分钟250～300次）较心房颤动少，但心房过快的冲动易传到心室。强心苷能缩短心房有效不应期，使扑 动转变为颤动，而颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用阻滞，故可使心室频率减慢。强心苷对有无心衰存在的心房扑动都是最有效的药物。 对阵发性室上性心动过速，静注强心苷常常有效，可能是由于增强迷走神经兴奋性的结果。但强心苷有诱发心室颤动的危险，因此室性心动过速禁用强心苷。

　　【毒性反应及防治】

　　1.毒性反应。强心苷安全范围小，治疗剂量比较接近中毒剂量，且病人个体差异大，毒性反应与心衰原有症状又不易区别，因此掌握不当，易出现中毒反应。强心苷中毒反应主要表现为胃肠道、中枢神经系统及心脏三方面的毒性，其中心脏毒性是最严重的反应。

　　（1）胃肠道反应：可出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的最早症状，少数出现腹泻、恶心，呕吐是由于强心苷兴奋延脑催吐化学感受区的结果。此时应注意与心衰造成的心脏淤血表现的症状相区别。

　　（2）中枢神经系统反应：有头晕、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状，色视（多为黄视和绿视）为严重中毒的信号。

　　（3）心脏毒性：是强心苷最主要、最危险的毒性反应，过量的强心苷能提高心肌特别是心室肌异位节律点的自律性，过度抑制房室传导，因而可出现各种 类型的心律失常，其中期前收缩，特别是室性期前收缩最常见，二联律是强心苷中毒的特征反应，三联律也可出现，严重时可发展为室性心动过速，甚至发展为心室 颤动。此外，也可引起部分或完全性房室传导阻滞。由于过量强心苷还能抑制窦房结，中毒时也偶见窦性心动过缓。

　　强心苷中毒引起各种心律失常的原因，主要与Na+-K+-ATP酶抑制，使心肌细胞内失K+有关。心肌细胞失K+，静息电位变小，接近阈电位，同 时4相舒张去极化速度增加，因而提高异位节律点的自律性。膜电位降低，使0相去极化速度减慢，过度降低时，甚至不发生去极化而出现传导阻滞，这在房室结最 为明显。

　　2.中毒的防治。首先应根据病人的机体状况及近期是否用过长效强心苷等情况，选择适当制剂、用量及给药方法，减少中毒机会。在用药过程中应密切注 意病人的反应，一旦出现中毒症状应立即停药。强心苷引起的快速性心律失用钾盐治疗常有效，钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但应注意，K+能直接 减慢心率和传导速度，加重强心苷引起的传导阻滞，有明显房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。

　　苯妥英钠和利多卡因等抗心律失常药对强心苷引起的快速型心律失常非常有效，它们既能降低异位节律点的自律性，又不抑制房室传导，苯妥英钠还可改善房室传导，更为适用。

　　对强心苷引起的窦性心动过缓及传导阻滞使用阿托品治疗。此外，考来烯胺能与洋地黄毒苷结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。地高辛抗体Fab片段静脉注射，可迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+-K+-ATP酶的抑制。

　　【用法】

　　地高辛目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日0.25mg（0.125～0.375mg），6～7日达 到稳定而有效的治疗血药浓度。肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病及肺源性心脏病等，剂量也应酌减，因心肌缺血、缺氧时对地高辛的 耐受性降低。

　　洋地黄毒苷可先用全效量（0.8～1.2mg）后再用维持量（0.05～0.1mg/天）。

　　病情急且2周内未用过强心苷的病例，常用速效类在24小时内给完全效量，如去乙酰毛花苷丙（1～1.2mg）或毒毛花苷K（0.25～0.5mg）。待症状基本控制后给予地高辛维持。

　　☆ ☆☆考点2：血管紧张素转化酶抑制药

　　属于血管紧张素转化酶抑制药的药物有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、雷米普利及福辛普利等。它们治疗CHF的基本作用相似。

　　【ACE抑制药治疗CHF的机制】

　　1.ACE抑制药主要阻止血液循环中及局部组织（心脏、血管等）中AngⅠ转化为AngⅡ，因而对抗AngⅡ收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作 用。同时可直接或间接通过代偿反应的减退而降低血液循环中儿茶酚胺水平及血管升压素含量。此外抑制缓激肽降解，提高其血中浓度。缓激肽可激活扩血管作用的 PGI2、NO及血管内皮细胞超极化因子（EDHF）等的释放，从而对CHF产生有益的作用。

　　2.ACE抑制药能明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，略减慢心率，增加心排出量；还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降 低肾血管阻力，增加肾血流量；并且，增强压力感受器的敏感性促其减慢心率，从而对CHF患者产生有益的血液动力学作用。

　　3.ACE抑制药除能降低血中儿茶酚胺的浓度外，还可使下调的β受体恢复至正常，增加Gs蛋白量，同时提高腺苷环化酶活性及细胞内cAMP的浓度。

　　4.阻止心肌及血管壁肥厚。CHF是一种超负荷的心脏病，在心肌超负荷反应的早期和中期就出现心肌重构肥厚，表现为肌细胞肥大，胞内收缩成分增多 等，是代偿适应阶段，此时在功能上仍属正常。CHF晚期是一进行性恶化过程，肌细胞继续肥大以致死亡，成纤维细胞增生，胶原增多，心脏出现纤维化，线粒体 显著减少，血管壁细胞增殖，同时伴有左心室形态结构改变和心脏机械效能的减退，从而加剧心脏收缩及舒张功能障碍。AngⅡ通过原癌基因（如c-myc，c -fos等）促进细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主导作用。ACE抑制药减少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构肥厚。

　　【临床应用】 大规模的随机双盲临床试验证明，ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改善生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。常与利尿药、地高辛合用，是治疗收缩性CHF的基础药物。

　　☆☆☆☆考点3：AT1受体拮抗药

　　AT1受体拮抗药如氯沙坦、缬沙坦等，直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，并且，AT1受体拮抗药不仅对ACE途径产生的AngⅡ，而且对非 ACE途径如糜酶产生的，AngⅡ也有拮抗作用；同时能拮抗AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。其抗CHF的作用与ACE抑制药相似，但 AT1受体拮抗药克服了ACE抑制药的一些不足，由于不增加缓激肽水平，大大减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用，病人耐受良好。临床研究表明可降低CHF 死亡率。

　　☆ 考点4：β肾上腺素受体阻断药

　　1.治疗CHF的作用机制

　　（1）β受体的上调作用。在CHF的进程中，交感神经系统被激活，高浓度的儿茶酚胺可直接损伤心肌，同时使心肌细胞表面的β受体下调，β受体对正 性肌力药物的反应逐渐减弱。β受体阻断药可阻断交感神经张力及儿茶酚胺对心肌的毒性作用，从而保护心肌。另外，由于β受体的上调，可使CHF的β受体数量 及密度增加，对儿茶酚胺的敏感性随之增加，也可恢复β受体对正性肌力药的敏感性。

　　（2）β受体阻断药通过抑制RAS和血管升压素的作用，可使血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血。β受体阻断药也可逆转和减慢CHF患者的心肌肥厚、心肌重构及心脏成纤维化。

　　（3）β受体阻断药可通过减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量，对心脏产生有益的保护作用。

　　（4）β受体阻断药具有抗心律失常作用，可减少CHF时心律失常的发生，可改善预后，降低CHF时猝死的发生率。

　　（5）长期应用兼有α受体阻断、抗生长和抗氧自由基的β受体阻断药如卡维地洛，可降低CHF患者的死亡率，提高生存率。

　　2.临床应用

　　β受体阻断药可用于心功能比较稳定的Ⅱ～Ⅲ级的CHF患者。基础病因为扩张型心肌病者尤为适宜。某些常规治疗CHF方法无效时亦可试用。β受体阻 断药的应用应从小剂量开始，在严密观察下逐渐增加剂量，用药初期可能引起病情加重，但随着用药时间的延长，心功能改善明显，平均奏效时间为3个月。但是， 严重心动过缓、左心功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。

　　☆ ☆☆考点5：磷酸二酯酶抑制剂

　　磷酸二酯酶抑制剂主要通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）的活性，升高细胞内cAMP水平，从而产生心肌收缩力加强和扩张血管作用。目前临床应用 的有米力农（milrinone）及维司力农（vesnarinone）等，它们都属于双吡啶类衍生物，能选择性抑制PDE-Ⅲ活性而提高细胞内cAMP 含量，其抑制PDE-Ⅲ的作用程度与正性肌力作用呈正相关。维司力农还能激活细胞膜钠通道，促进Na+内流，抑制钾通道，延长动作电位时程，也因增加 cAMP的含量而促进Ca2+的内流，还有增加心肌收缩成分对Ca2+敏感性的作用。米力农用于严重CHF者作短期静脉给药的首选正性肌力药，可明显改善 心脏的收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。

　　☆ ☆考点6：β受体激动药

　　β受体激动药通过激动β受体，提高腺苷酸环化酶活性，增加细胞内cAMP水平，Ca2+内流，从而增加心肌收缩力。扎莫特罗、多巴胺及多巴酚丁胺 均能激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善心、肾功能，短期内应用可改善症状。但β受体激动药不降低CHF患者的死亡率，并且由于使心率加 快，心肌耗氧量增加，易诱发心律失常，不宜用作CHF的常规治疗。

　　尽管正性肌力药在CHF治疗中的意义与地位目前正受到挑战，其治疗CHF至少到目前为止虽未完全摒弃，但尚需进一步确证。另外，钙增敏剂如匹莫 苯、钙通道阻滞药及β受体激动药等多种作用于不同靶点、作用机制各异药物正在试用于CHF的治疗，某些药物抗CHF的作用机制尚需进一步探讨，治疗效果有 待大规模的临床研究。

　　对CHF的治疗应根据病因、病情及用药个体化的原则选择不同的药物、不同的给药方法及剂量。药物治疗的目标不仅限于缓解症状，而在于减少再住院率，提高CHF患者的生活质量及降低死亡率。