【诊断要点】

　　骨折的诊断，包括骨折是否存在，骨折的类型、移位情况和对并发症的了解。应仔细询问病史，分析病状及体征，并结合X线表现，得出正确诊断。

　　一、病史：应了解外力的大小、方向、性质、形式及作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势和状态等来估计病情等。

　　二、临床表现

　　全身情况：严重者可出现休克，对于一个陷于休克状态中的骨折病人除骨折本身外，应考虑有无内出血，内脏损伤和颅脑损伤，应仔细检查不可遗漏。

　　局部情况：

　　一般症状：疼痛、肿胀、功能活动障碍。

　　骨折特征：畸形。骨折后由于各种原因致肢体形状改变而产生特殊的畸形，如患肢因骨折段重叠而变粗等。

　　骨擦音：骨折断端相互触碰或摩擦而产生。一般在局部检查时可感觉到。

　　异常活动：无嵌插的骨折，可出现象关节一样能屈曲旋转的不正常活动，以称假关节活动。

　　以上三种只要有一种出现，即可初步诊断为骨折，但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。

　　X线检查：X线检查能显示临床检查难于发现的损伤和移位。X线摄片包括正、侧位，需要包括邻近关节，必要时要加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。

　　当X线片与临床诊断有矛盾时，而临床有肯定体征则必须以临床为主，或再作进一步检查，对临床仍不能排除的骨折应定期随诊，以免漏诊或误诊。

　　【骨折的并发症】医学教育网www.med66.com

　　一、早期并发症

　　1. 外伤性休克。

　　2. 感染。

　　3. 内脏损伤（肺损伤、肝脾破裂、膀胱直肠及尿道损伤）。

　　4. 重要血管损伤，如肱骨髁上骨折伤及肱动脉[如下图].

　　5. 缺血性肌挛缩。如肱骨髁上骨折压迫肱动脉后造成爪形手[如下图]，是不可逆的严重后果使患者致残。

　　6. 脊髓损伤[如下图] .

　　7. 周围神经损伤。如桡动脉损伤造成的腕下垂，拇指不能外展和背伸[如下图].

　　8. 脂肪栓塞。

　　9. 坠积性肺炎。

　　10. 褥疮。

　　11. 尿路感染及结石。

　　二、晚期并发症

　　1. 骨化性肌炎。

　　2. 创伤性关节炎。

　　3. 关节僵硬。

　　4. 缺血性骨坏死。

　　5. 迟发性畸形。

　　【骨折的愈合】

　　一、骨折的愈合过程

　　骨折愈合过程就是“瘀去，新生，骨合”的过程，整个过程是持续的和渐进的。一般分为血肿机化期，原始骨痂期和骨痂改造期。

　　◆ 血肿机化期

　　血肿机化期又称纤维愈合期。

　　骨折后，因骨折本身及邻近组织的血管断裂、出血，在骨折部形成血肿，血肿于伤后6～8小时开始凝结成含有网状纤维素的血凝块。骨折断端因损伤及血循环中断，致部分骨细胞坏死，24小时内新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，一方面血肿被机化，另一方面纤维组织将血凝块分隔为许多小块，同时坏死组织被吞噬细胞清除。此后，吞噬细胞和毛细血管逐渐减少，被机化的血肿和肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使两断端初步连接在一起，此时纤维愈合，约在骨折后2～3周内完成。在此期内，尚可再次整复，以调整外固定或牵引方向，从而矫正断端的对位及对线不良。

　　◆ 原始骨痂期医学教育网www.med66.com

　　原始骨痂期又称骨痂愈合期。

　　伤后24小时以后，断裂的外骨膜的成骨细胞和成软骨细胞开始发生，由远近两端伸延，产生骨化组织，形成新骨，称骨膜内骨化。新骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称为外骨痂。在外骨痂形成的同时，断裂的内骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内、外骨痂沿着骨皮质的髓腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此会合，不断钙化，当其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角，以及剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般需要4～8周。此时，骨折处无压痛，沿纵轴叩击时亦无疼痛，自动或被动活动患肢时，骨折处也无异常活动，此时拍X线片则显示骨折线模糊，周围有连续骨痂生成，则可解除外固定，加强患肢的功能锻炼，但若此时骨折对位不良，则手法整复相当困难，调整外固定亦难以改善对位。

　　◆ 骨痂改造期

　　骨痂改造期包括骨折愈合期和塑形期。

　　骨折处的新生骨小梁逐渐增加，骨折断端间的骨痂逐渐完全骨化，在两断端间形成骨性连接。X线片显示骨折线消失，骨痂填充髓腔，骨痂和皮质骨界限不清，即为性愈合期。

　　骨性愈合后，随着肢体的运动和负重，骨小梁逐渐调整和改变排列方向，骨痂亦连续改变其外形，多余的骨痂通过破骨细胞的吞噬作用逐渐变小，直至消失。从骨性愈合到骨折痕迹消失，称为塑形期，成人约需2年～4年，儿童则在2年以内。

　　二、影响骨折愈合的因素

　　影响骨折愈合的因素包括以下几个方面：

　　◆ 全身因素

　　与年龄有关：骨折愈合速度与年龄有密切的关系。因此小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间小儿需1个月，成人则需要3个月左右，老年人则更长。

　　与健康状况有关：骨折后身体尽一切力量去促进骨折愈合。若身体强壮、气血旺盛，则对骨折愈合有利；反之，若患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。

　　◆ 局部因素医学教育网www.med66.com

　　骨折断面间的接触：骨折断面接触大则愈合较易，反之则难，故整复后对位良好者愈合快，若对位不良者则愈合慢；由于螺旋形和斜形骨折的断面接触大，因此较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或因过度牵引而断端分离，则可妨碍骨折断面的接触，愈合就更困难。

　　断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供应，若骨折位于血供良好的松质骨处，则骨折愈合较快，反之则愈合缓慢，甚至发生延迟愈合，或不愈合，或缺血性骨坏死。如胫骨干下三分之一的血供主要依靠由上三分之一进入髓腔的营养血管，故下三分之一部骨折后，由于远端血供较差，因而骨折愈合较迟缓。股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，因此若股骨头下部骨折后，血供较差，缺血性骨坏死的可能性就大。腕舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，若腰部骨折后由于近段的血供较差故愈合迟缓。

　　损伤的程度：若骨折后有大块骨缺损或有软组织损伤严重；或断端形成巨大血肿，骨折的愈合速度就缓慢。骨折后骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大影响，若骨膜损伤严重者，愈合也较困难。

　　感染的影响：由于损伤后的感染可引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，因而骨折的迟缓愈合和不愈合率大为增高。

　　固定和运动的影响：骨折后的合理固定可以维持骨折端整复后的位置，以保证修复作用的顺利进行，但是若固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，则对愈合不利。如果能在保证骨折不再移位的条件下，进行上下关节的练功运动，则可使患肢肌肉有一定的生理舒筋活动，骨折处的循环畅通，则骨折可以加速愈合。

　　【愈合的标准】

　　骨折的愈合标准包括临床愈合标准和骨性愈合标准。

　　一、临床愈合标准

　　局部无压痛及纵轴叩击痛。

　　局部无异常活动。医学教育网www.med66.com

　　X片示骨折线模糊，有连续骨痂形成。

　　功能测定：在解除外固定后，上肢能平举持重1公斤达1分钟，下肢不扶拐在平地上连续行3分钟且超过30步者。

　　连续观察两周，骨折不变形者。即观察的第一天就是临床愈合日期。

　　二、骨性愈合标准

　　具备临床愈合标准。

　　X片示骨小梁通过骨折线。

　　掌握骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准者，有利于确定外固定的时间，练功计证用药。

　　【愈合的标准·附】

　　畸形愈合：指骨折复位不良或外固定不合理，或在无保护措施下过早负重，使远近骨折段之间发生重叠、旋转、成角，未能及时矫正而愈合者。一般来说，只要在整复后给予有效的固定、合理的功能锻炼，同时密切观察并定期作X线检查，骨折断端的再移位就可及时给予矫正，骨折畸形愈合就可预防。如果骨折轻度畸形并对肢体功能无影响则可不必行手术矫正。若为严重畸形，影响肢体功能则根据具体病情行手法折骨或手术折骨后给予正确的固定，使骨折在良好位置上愈合。但邻近关节或小儿骨骺附近的畸形愈合则不宜作手法折骨，以免损伤关节周围的韧带和骨骺。

　　迟延愈合：骨折经过处理后，其固定时间已超过同类骨折愈合的最长时间，而骨折处所产生的骨痂仍不能把骨折端坚强地连接在一起，骨折端的骨质疏松，边缘模糊，甚至呈囊性改变，骨折间隙有纤维组织，临床上见骨折处仍有异常活动、疼痛、肿胀及局部微热者为迟延愈合。X线片见骨痂少，骨折线存在，骨折断端无硬化现象。由于骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，作针对性的治疗，骨折还可以愈合。

　　骨折不愈合：愈合时间再三延长，骨折仍未愈合，X线见断端所产生的骨痂稀少或完全缺无，骨折端萎缩光滑，骺腔封闭，骨质硬化，断端分离，肢体活动时虽有假关节现象而疼痛并不明显者。