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张钰琪老师 06月05日 16:00-18:00
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唐飞老师 05月13日 19:00-21:00
预约【学习指导】
学时安排:4学时。
本章着重介绍骨折的有关知识。应掌握骨折的定义、病因病理、分类、临床表现、治疗原则,了解骨折愈合过程和影响骨折愈合因素等,为学习骨折各论打好基础
【基本概述】
由于外力的作用,骨或骨小梁的完整性和连续性遭到部分或完全的断裂,即称骨折。儿童的骨骺分离亦属骨折,因为在骨骺的断面上可带有数量不等的骨组织。
中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验,骨折的治疗在中医伤科学上占有重要的地位,在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面均各有其独特的优点。
【病因病理】
一、骨折的原因
受伤的原因包括生活损伤、工业损伤、交通损伤、农业损伤、运动损伤、火器损伤、自然灾害损伤。
二、骨折的内因
内因是引起骨折的根本原因。主要有四个方面:全身健康状况、骨质本身状况、骨的解剖结构特点、骨与周围软组织的特殊解剖关节。
三、骨折的外因
外因即作用于人体的致伤暴力,可分为四种形式:直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉、疲劳骨折。
四、骨折的移位
附:
【病因病理·骨折内因】
1. 全身健康状况:身体强健者必然筋骨壮实,不易受损;身体虚弱者,平时又缺乏锻炼或长期废用者,其骨质脆弱疏松,受伤时就容易引起骨折。如股骨颈骨折等。
2. 骨质本身状况:年龄不同,发生骨折的性质和部位亦不同,如幼儿易发生青枝骨折;18岁以下的青少年因骨骺尚未闭合,关节附近被外力撞击,则易发生骨骺分离;老年人因骨质疏松脆弱亦易发生骨折。另外骨质本身异常也是发生骨折的一种因素,可造成病理性骨折,如先天性疾病“脆骨病”,也叫成骨细胞发育不全;营养不良性疾病如幼儿的佝偻病,成人的软骨病;内分泌性疾病如甲亢;炎症性病变如化脓性骨髓炎,骨囊肿等。
3. 骨的解剖结构特点:这是骨折易发生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而宽,在前面的冠状窝和后面的鹰嘴窝之间,仅有一层薄的骨片,故这一部位即肱骨髁上很容易发生骨折。
4. 骨与周围软组织的特殊解剖关节:这是某一部位易发生骨折的另一个重要原因,如肱骨内上髁骨折,因跌倒时由于屈腕肌群的强力收缩所造成;某些髌骨骨折是由于股四头肌强力收缩,将骨质撕断的结果。
【病因病理·骨折外因】
1. 直接暴力:骨折发生于外来暴力直接作用的部位。如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折的特点多为横断骨折或粉碎性骨折,骨折处的软组织损伤较严重,多为开放性骨折;若打击物由外向内穿破皮肤则感染率高;若发生在前臂或小腿则骨折在同一平面。
2. 间接暴力:包括传达暴力及扭转暴力等。是指骨折发生于远离外来暴力作用的部位。亦就是不发生在直接受到外力打击的部位,而在其他部位。如由高处摔下臀部着地而引起的腰椎压缩性骨折。这类骨折的特点多为斜形或螺旋形骨折;骨折处的软组织损伤较轻;若为开放性骨折,多为骨折断端由内向外穿破皮肤,故感染率较低;若骨折发生在前臂或小腿,则骨折的部位不在同一平面。
3. 肌肉牵拉:由于肌肉急骤收缩和牵拉而发生骨折。如髌骨骨折,肱骨干骨折,第五跖骨基底部骨折。
4. 疲劳骨折(持续性骨折):多为骨骼过度疲劳而致。易发生在长途跋涉后或行军途中,以足的第二、三跖骨及腓骨干下三分之一处的疲劳骨折为多见,这种骨折多无移位,但愈合缓慢。
【病因病理·骨折移位】
骨折移位的程度和方向,取决于外力的性质、大小和作用方向,以及骨折后的肌肉韧带收缩牵拉和肢体重力的影响,临床上常见的骨折移位有以下五种,常合并存在。
成角移位:两骨折段的轴线交叉成角,以角顶的方向称为向前、向后、向内、向外成角[如图①]
侧方移位:骨折远端移向侧方[如图②].
缩短移位(重叠移位):两骨折段相互重叠或嵌插使骨的长度缩短[如图③].
分离移位:两骨折段互相分离,使骨折断端间隙增大,骨的长度增加[如图④].
旋转移位:骨折段围绕骨的纵轴而旋转移位[如图⑤].
【骨折的分类】
对骨折进行分类,是决定治疗方法并取得治疗成功的重要环节。骨折的分类方法主要有六种:
◆ 根据骨折整复后的稳定程度分类
稳定骨折:包括无移位的不全或完全骨折、儿童青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折。这类骨折不需整复,仅用简单的外固定骨折即可愈合。亦包括一部分有移位的骨折,经复位后采用适当的外固定不易发生再移位者。
不稳定骨折:复位后易发生再移位者,如一般骨干的斜形、螺旋、多段、粉碎性骨折均为不稳定性骨折。因股骨干周围软组织丰厚,附着肌肉很多,骨折整复较困难,骨折整复后不使用对抗肌肉收缩的外固定装置,则难以保持骨折对位,所以股骨干横断骨折亦属于此类。不稳定骨折处理较复杂,有的需要牵引,有的需要手术切开整复内固定,骨折才能愈合,所以治疗效果不如稳定性骨折。
◆ 根据骨折处是否与外界相通分类
闭合骨折:骨折断端不与外界相通者。单纯骨折为单纯闭合性骨折,合并神经、肌腱及重要血管损伤者为复杂闭合性骨折。单纯闭合性骨折可按照治疗稳定与不稳定性骨折的原则来处理。而复杂闭合性骨折,合并的软组织损伤往往比骨折本身还重要。
有的需要立刻处理,有的必须手术,有的可以和骨折同时处理,有的在骨折处理后要密切观察,如肱骨髁上骨折合并血管受压,在骨折复位后仍不能改进局部血运时,应立刻进行手术探查,以解除对血管的刺激压迫。合并桡神经瘫痪的肱骨干骨折,有的要先处理骨折,对神经密切观察,有的则必须早期手术探查,合并肌腱断裂的骨折则必须手术缝合肌腱尤其是手部肌腱。
开放性骨折:骨折附近皮肤与皮下软组织破裂,骨折断端与外界相通者称为开放性骨折。
单纯开放性骨折,处理复杂,必须在伤后6小时~8小时内清创,使开放性骨折转为闭合性骨折,再根据骨折的稳定程度治疗。
复杂性的开放性骨折,处理最困难,必须做到控制感染即早期清创;整复骨折并促进其愈合;修复损伤的软组织。
◆ 根据骨折损伤的程度分类
单纯骨折:无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。
复杂骨折:合并神经血管损伤。
完全骨折:骨小梁全部中断者,多有移位。
◆ 根据骨折线的形态分类
1.不完全骨折:
裂纹骨折:骨质发生裂缝但无移位,只作简单固定或贴药即可。
青枝骨折:多见于儿童,仅有部分骨质和骨膜断裂。常有成角畸形,有时成角畸形不明显但有骨皮质皱折[如下图⑤].
骨膜下骨折:多见儿童,骨膜未破,无移位,愈合快。
2.完全骨折:
嵌插型骨折:骨折断端相互嵌入,成角不大,多不需整复,愈合快[如下图⑥].
压缩型骨折:由于松质骨因受暴力作用压缩而变形,如胸腰椎骨折呈楔形改变。
骨骺分离:发生在骨骺软骨与骨干交界处。是儿童特有的一种骨折[如下图⑦].
凹陷型骨折:多由于直接暴力所致,骨片下陷。如颅骨骨折、颜面骨骨折。
◆ 根据骨折后就诊时间分类
新鲜骨折:伤后2周~3周内就诊者。
陈旧骨折:伤后2周~3周以后就诊者。易发生畸形愈合或不愈合。
◆ 根据受伤前骨质是否正常分类
1. 外伤性骨折。
2. 病理性骨折:骨质已有改变,经轻微外力作用而产生骨折者。
根据伤员年龄分类:
1. 产伤骨折:助产不当所至,多愈合快。
2. 骨骺骨折:多见于儿童。
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