妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第23期：

问题索引：

一、【问题】请简述急性子宫颈炎的临床表现、诊断和治疗？

二、【问题】请简述女性生殖道的自然防御功能？

三、【问题】请简述盆腔炎性疾病的感染途径有哪些？

具体解答：

一、【问题】请简述急性子宫颈炎的临床表现、诊断和治疗？

临床表现：

大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，可出现经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿路感染，可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见子宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从子宫颈管流出，子宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。

诊断：

出现两个特征性体征之一、显微镜检查子宫颈或阴道分泌物白细胞增多，可做出急性子宫颈炎症的初步诊断。子宫颈炎症诊断后，需进一步做沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的检测。

1.两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：

（1）于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。

（2）用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。

2.白细胞检测

子宫颈管分泌物或阴道分泌物中白细胞增多，后者需排除引起白细胞增多的阴道炎症。

（1）子宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞30/高倍视野。

（2）阴道分泌物湿片检查白细胞＞10/高倍视野。

3.病原体检测

应作沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫阴道炎。检测淋病奈瑟菌常用的方法有：

①分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞中有无革兰阴性双球菌，由于子宫颈分泌物涂片的敏感性、特异性差，不推荐用于女性淋病的诊断方法；②淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的“金标准”方法；

③核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性、特异性高。检测沙眼衣原体常用的方法有：

①衣原体培养，因其方法复杂，临床少用；

②酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法；

③核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测沙眼衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。

若子宫颈炎症进一步加重，可导致上行感染，因此对子宫颈炎患者应注意有无上生殖道感染。

治疗：

主要为抗生素药物治疗。可根据不同情况采用经验性抗生素治疗及针对病原体的抗生素治疗。

1.经验性抗生素治疗

对有以下性传播疾病高危因素的患者（如年龄小于25岁，多性伴或新性伴，并且为无保护性性交或性伴患STD），在未获得病原体检测结果前，可采用经验性抗生素治疗，方案为阿奇霉素1g单次顿服；或多西环素100mg，每日2次，连服7日。

2.针对病原体的抗生素治疗

对于获得病原体者，选择针对病原体的抗生素。

（1）单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎：主张大剂量、单次给药，常用药物有头孢菌素及头霉素类药物，前者如头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢克肟400mg，单次口服；也可选择头孢唑肟500mg，肌内注射；头孢噻肟钠500mg，肌内注射；后者如头孢西丁2g，肌内注射，加用丙磺舒1g口服；另可选择氨基糖苷类抗生素中的大观霉素4g，单次肌内注射。

（2）沙眼衣原体感染所致子宫颈炎：治疗药物主要有：①四环素类：如多西环素100mg，每日2次，连服7日；米诺环素0.1g，每日2次，连服7～10日；②大环内酯类：主要有阿奇霉素1g，单次顿服；克拉霉素0.25g，每日2次，连服7～10日；红霉素500mg，每日4次，连服7日；③氟喹诺酮类：主要有氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。

由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性子宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物。

（3）合并细菌性阴道病：同时治疗细菌性阴道病，否则将导致子宫颈炎持续存在。

3.性伴侣的处理

若子宫颈炎患者的病原体为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对其性伴进行相应的检查及治疗。

二、【问题】请简述女性生殖道的自然防御功能？

女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫学特点具有比较完善的自然防御功能，以抵御感染的发生；健康妇女阴道内虽有某些微生物存在，但通常保持生态平衡状态，并不引起炎症。

1.解剖生理特点

（1）两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。

（2）由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。

（3）子宫颈内口紧闭，子宫颈管黏膜为分泌黏液的单层高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；子宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓，成为上生殖道感染的机械屏障。

（4）生育期妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。

（5）输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体侵入。

2.生化特点

子宫颈黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。子宫内膜与输卵管分泌液都含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶尔进入宫腔及输卵管的病原体。

3.生殖道黏膜免疫系统

生殖道黏膜如阴道黏膜、子宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子，均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能降低、内分泌发生变化或外源性病原体侵入，均可导致炎症发生。

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