妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第12期：

问题索引：

一、【问题】早产的临床表现及诊断有哪些？

二、【问题】如何积极预防早产？

三、【问题】早产如何治疗？

具体解答：

一、【问题】早产的临床表现及诊断有哪些？

早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多、宫颈管先逐渐消退，然后扩张。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件：

①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；

②宫颈扩张1cm以上；

③宫颈展平≥80%.

诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。

三、【问题】早产如何治疗？

治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周。

1.卧床休息

宫缩较频繁，但宫颈无改变，阴道分泌物fFN阴性，不必卧床，住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，需住院并相对卧床休息；已早产临产，应绝对卧床休息。

2.促胎肺成熟治疗

妊娠＜34周，1周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时1次，共4次。妊娠32周后选用单疗程治疗。

3.抑制宫缩治疗

先兆早产患者，通过适当控制宫缩，能明显延长孕周；早产临产患者，宫缩抑制剂虽不能阻止早产分娩，但可能延长孕龄3～7日，为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。

（1）β-肾上腺素能受体激动剂：

为子宫平滑肌细胞膜β2受体兴奋剂，可激活细胞内腺苷酸环化酶，促使三磷腺苷合成环磷腺苷（cAMP），降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，其副作用较明显，主要有母胎心率增快、心悸耗氧量增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君，方法：100mg加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注，初始剂量为5滴/分，根据宫缩情况进行调节，每10分钟增加5滴，最大量至35滴/分，待宫缩抑制后持续滴注12小时，停止静脉滴注前30分钟改为口服10mg，每4～6小时1次。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量（每日不超过2000ml），以防肺水肿。如患者心率＞120次/分，应减滴数；如心率＞140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。

（2）硫酸镁：

高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩的作用。常用方法为：25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30～60分钟内静脉滴注完，后以1～2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g.用药过程中必须监测镁离子浓度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸＜16次/分、尿量＜17ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给予钙剂拮抗。因抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近，肾功能不良、肌无力、心肌病患者禁用。

有学者对硫酸镁的抗早产作用提出质疑，但发现早产临产前治疗至少12小时对胎儿脑神经损伤有保护作用，可减少早产儿脑瘫的发生率。

（3）阿托西班：

是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用少，在欧洲国家广泛使用。

（4）钙通道阻滞剂：

是一类可选择性减少慢通道Ca2+内流、干扰细胞内Ca2+浓度、抑制子宫收缩的药物。常用药物为硝苯地平，其抗早产的作用比利托君更安全、更有效。用法：10mg口服，每6～8小时1次，应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

（5）前列腺素合成酶抑制剂：

能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。因其可通过胎盘，大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用，故此类药物仅在孕32周前短期（1周内）选用。常用药物为吲哚美辛，初始剂量50mg，每8小时口服1次，24小时后改为25mg，每6小时1次。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

4.控制感染

感染是早产的重要原因之一，应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查，尤其是B族链球菌的培养。有条件时，可做羊水感染指标相关检查。阳性者应根据药敏试验选用对胎儿安全的抗生素，对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素。

5.终止早产的指征

下列情况，需终止早产治疗：

①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；

②有宫内感染者；

③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；

④孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

6.分娩期处理

大部分早产儿可经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；产程中应给孕妇吸氧，密切观察胎心变化，可持续胎心监护；第二产程可作会阴后―侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，在权衡新生儿存活利弊基础上，可考虑剖宫产。

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