2020年中医执业助理医师考试复习开始，虽然科目较多，知识点复杂，但是我们不能有胆怯心理，要在战略上藐视敌人，战术上重视敌人。医学教育网小编为大家整理了““急性心肌梗死的诊断依据、鉴别诊断与治疗”中医执业助理医师考点”，如下：

诊断与鉴别诊断

诊断：

根据有冠心病危险因素的相关病史

典型的临床表现

典型的ECG改变

血清肌钙蛋白和心肌酶

可确定诊断

鉴别诊断

心绞痛。

急性心包炎：疼痛与发热同时出现，咳嗽、深呼吸及身体前倾常使疼痛加剧，早期即有心包摩擦音；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置，无异常Q波出现；血清心肌酶无明显升高。

急性肺动脉栓塞：突发剧烈胸痛、气急、咳嗽、咯血或休克。有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、右心室急剧增大、P2亢进、颈静脉充盈、肝肿大等。典型心电图为出现SⅠQⅢTⅢ征。肺动脉造影可确诊。

急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

主动脉夹层：胸痛迅速达高峰，呈撕裂样，常放射至背、腹、腰或下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别。超声心动图及MRI可确诊。

病情评估

1.AMI是冠心病严重的临床类型，也是主要的死亡原因，因此，确诊的AMI患者均属于临床危重症，需要收入冠心病监护治疗病房进行规范的救治。

2.发病后无明显心力衰竭、休克及严重心律失常并发症的患者，一般预后良好；急性期尤其是发病1周内出现室性心动过速、心室颤动等严重心律失常，或合并心源性休克、急性左心衰的患者，预后不良。

3.部分患者，尤其是广泛前壁心肌梗死的患者，出现二尖瓣乳头肌断裂、室间隔穿孔或心脏破裂等严重并发症者，多需外科手术救治，死亡率极高。

治疗

1.监护和一般治疗：

休息；

监测心电图、血压和呼吸；

饮食；

建立静脉通道，加强护理 。

2.解除疼痛：

哌替啶皮下注射

硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服或静脉滴注。

再灌注治疗：起病3～6小时最迟在12小时内。

3.再灌注治疗

起病3~6小时最迟在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使心肌坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是—种积极的治疗措施。

介入治疗（PCI）

直接PCI：

适应证：

ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的AMI；

ST段抬高性AMI并发心源性休克；

适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；

非ST段抬高性AMI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI Ⅱ级。

补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI 0~Ⅱ级血流，宜立即施行补救性PCI。

溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7～10天后行冠状动脉造影。

溶栓疗法：接诊患者后30分钟内行溶栓治疗。

适应证

两个或两个以上相邻导联ST段抬高，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁；

ST段显著抬高的AMI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

ST段抬高性AMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。

禁忌证：

既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

颅内肿瘤；

近期有活动性内脏出血；

未排除主动脉夹层；

入院时严重且未控制的高血压（＞180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史；

目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

2～4周内有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；

3周内外科大手术；

2周内曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

溶栓药物的应用：

尿激酶（UK）

链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）

重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。

冠脉再通的判断：

心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；

胸痛2小时内基本消失；

2小时内出现再灌注性心律失常；

血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术。

介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术

消除心律失常

心室颤动或持续多形性室性心动过速：尽快采用电复律；

室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮；

窦性心动过缓：阿托品；

房室传导阻滞：二度或三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器；

室上性快速性心律失常药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律。

控制休克

补充血容量。

应用升压药：多巴胺或去甲肾上腺素。

应用血管扩张剂：常用硝普钠或硝酸甘油。

其他：治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、防治脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂

治疗心力衰竭

急性左心衰竭：吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。

梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。

右心室梗死的患者应慎用利尿剂。

恢复期的处理：应避免过重体力劳动或精神过度紧张。

并发症的处理：并发栓塞时，用抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时做主动脉-冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高

非ST段抬高性心肌梗死的处理：

此类患者不宜溶栓治疗。

低危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主；

中危险组和高危险组则以介入治疗为首选。

中医助理医师2020【急性心肌梗死的概念、发病机制和临床表现】

2020年中医执业助理医师“心绞痛”章节测试

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