【中医执业医师】实践技能考试必考点：心脏的视触叩听

2021-06-17 17:12 医学教育网

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心脏视诊

操作前戴帽子、口罩，洗手。

嘱被检查者取仰卧位，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。检查结束报告考官。

注意事项：

①视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3～4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。

胸骨左缘3～4肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。

②心尖搏动视诊时，应注意正常心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者，可下移或上移1个肋间。

需要注意的是：心室的扩大，可以导致心尖搏动位置发生变化。左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。

另外，凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚会使心尖与纵隔同向移位。大量腹水、巨大肿瘤可以抬高膈肌，可使心脏向左侧移位；肺气肿的病人由于膈肌下移，可使心尖搏动向内下移位，若视诊中发现心尖搏动向内凹陷，称为负性心尖搏动，主要见于缩窄性心包炎。

③视诊心前区异常搏动时,应注意：若胸骨右缘第二肋间，出现异常搏动，主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动主要见于左心室肥厚的患者。

心脏触诊

被检查者取卧位，被检查者位于检查者右侧。

心脏触诊主要包括四个项目，即心前区搏动、心尖搏动、心前区震颤以及心包摩擦感。

触诊时，先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置，然后用示指和中指的指腹触诊心尖部；正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm的区域。

被检查者取卧位，被检查者位于检查者右侧。

触诊心前区震颤时：先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感，然后触诊肺动脉瓣区，主动脉瓣区，最后触诊三尖瓣区。

心包摩擦感

被检查者取坐位，被检查者位于检查者右侧。

检查心包摩擦感时，用右手掌小鱼际肌紧贴心前区，或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，嘱被检者身体略向前倾，平静呼吸，感触有无皮革摩擦感，然后嘱被检查者屏气进行触诊，以排除胸膜摩擦感。

注意事项：

1.检查前应嘱患者安静休息30分钟，避免剧烈运动或心情激动等因素影响检查结果。触诊时，需要停顿1～2秒。

2.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告相关内容。

3.心尖搏动正常范围为2～2.5cm。心包摩擦感见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征等）心包炎。

心脏叩诊

被检查者取仰卧位，被检查者位于检查者右侧。

首先检查者先通过小鱼际触诊找到心尖搏动点，从心尖搏动最强点外侧2～3cm处开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，为心脏的相对浊音界，并做好标记；然后逐一肋间向上叩诊至第2肋间，板指每次移动距离≤0.5cm。

叩诊右侧心浊音界时，先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊，当清音变为浊音时为肝上界，然后从肝上界的上一肋间开始，以同样的方法，由外向内，叩至第2肋间，并做好心浊音界标记即可，板指每次移动距离≤0.5cm。

叩诊结束后，用直尺测量各标记点到前正中线的距离，即可得出心浊音界的范围。

正常心浊音界范围为：胸骨右缘第2和第3肋间距前正中线距离为2～3cm，第4肋间为3～4cm；胸骨左侧第2肋间距前正中线距离为2～3cm，第三肋间为3.5～4.5cm，第四肋间为5～6cm，第五肋间为7～9cm。

心脏听诊

进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）--肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）--主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）--主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）--三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）。心尖区听诊时间不少于30秒。

报告考官：被检查者心率80次/分、心律齐、心音有力、未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

注意听诊内容包括：

心率：正常成人心率＞100次/分为心动过速，＜60次/分为心动过缓。

心律：窦性心律。

心音：正常情况下可听到第一心音（S₁）和第二心音（S₂）。S₁是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部最清晰。S₂是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个S₁距离较远，心底部最清晰。

心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或物理性因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。

听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心博一致，收缩期和舒张期均可闻及、屏气时不消失等可和胸膜摩擦音鉴别。