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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
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简要病史:女性,36岁。呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。 | ||
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 | ||
时间:11分钟 | ||
评分标准 | 总分15分 | |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | ||
1.根据主诉及相关鉴别询问 | ||
(1)发病诱因:有无饮食不当或不洁饮食,饮酒、服用药物、劳累及精神因素。 | 1分 | |
(2)呕吐:是否为喷射样,呕吐的时间与进食的关系,呕吐物的性质(需询问有无呕血、呕血量、有无厌食),呕吐后腹痛能否缓解。 | 2分 | |
(3)腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率以持续时间,有无放射及放射部位,加重与缓解因素。 | 2分 | |
(4)伴随症状:有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色改变,有无腹泻、便血等大便性状改变。 | 2分 | |
(5)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | 1分 | |
2.诊疗经过 | ||
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超检查。 | 1分 | |
(2)治疗和用药情况:是否用过止痛药、止吐药物治疗,疗效如何。 | 1分 | |
(二)其他相关病史 | ||
1.有无药物过敏史。 | 0.5分 | |
2.5分 | ||
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | 1分 | |
(二)能围绕病情询问。 | 1分 |
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