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简要病史:女性,31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 | ||
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 | ||
时间:11分钟 | ||
评分标准 | 总分15分 | |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | ||
1.根据主诉及相关鉴别询问 | ||
(1)发病诱因:有无不洁饮食,饮酒。有无服用药物。 | 1分 | |
(2)发热:程度,有无畏寒或寒战。 | 1分 | |
(3)腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,有无放射,与进食及排便的关系,加重或缓解因素。 | 1.5分 | |
(4)腹泻:大便次数、量、性状、气味,有无脓血、粘液,有无急后重,加重或缓解因素。 | 1.5分 | |
(5)伴随症状:有无恶心,呕吐,腹胀,皮疹,有无口干。 | 2分 | |
(6)一般情况:近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。 | 1分 | |
2.诊疗经过 | ||
(1)是否到医院就诊做过检查:如血常规、粪常规及隐血、腹部B超。 | 1分 | |
(2)治疗和用药情况:是否用过抗菌药物和止痛,止泻药物治疗,疗效如何。 | 1分 | |
(二)其他相关病史 | ||
1.有无药物过敏史。 | 0.5分 | |
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化系统疾病病史。有无疫区旅行、居住史。有无与感染性腹泻患者接触。月经与婚育史。 | 2.5分 | |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | 1分 | |
(二)能围绕病情询问。 | 1分 |
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