《伤寒论》中的热入血室证

《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。外中风寒，经水适断，故为热入血室，以小柴胡汤主之。观柴胡汤主治各条：如96条“胸胁苦满”，97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，103条“心下急，郁郁微烦”等，可知柴胡汤中多有胸满胁痛之类症状，从而可见血室于胸胁关系密切。王清任《医林改错》“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆为血故为血府”，以为血室即是王氏所言血府之处。

或曰：“女子经水从胞宫而来，外中风寒，经水适断，则外邪乘虚而入于胞宫，非至理乎?”答曰：“《素问·评热病论》言，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。可见所谓热入血室仍是邪犯胸中连及胸胁所致。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”其中“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象。所谓心主神，肺主魄，热入血室与瘀血相抟，扰于心肺则神魄不安，故可见神乱谵语、狂言骂詈，甚或昏不知人。观血府逐瘀汤所列主治条目：头痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝气病、晚发一阵热等症，而上述症状在热入血室证中亦属常见。这说明血室即为胸膈以上胸腔之地。

或曰：“既如此，何以用小柴胡汤治之，其病非在肝乎?”此处小柴胡汤可参《伤寒论》96条后小柴胡汤加减法，故而其方组成为“柴胡、黄芩、半夏、牡蛎、瓜蒌、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒热，邪气，推陈致新”，重用为君，使之从心胸推荡寒热积血从血室下达胞宫而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪气，即谓其可疗神昏谵语，如见鬼神。黄芩“下血闭”，“寒热往来，破壅气”，佐柴胡清其热，热去则死血之势孤而易去。半夏“主寒热，心下坚，胸张”，可见其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降则心气通，死血下达而出。牡蛎、瓜蒌则具软坚散结，宽胸畅膈之力，诸药共奏清热逐瘀之功。笔者以为除上药之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像经脉，其治“在温经通脉，内外咸宜”。血室热结，积血瘀滞，于大剂清热逐瘀药中配伍桂枝而温经行血，参桃核承气汤、桂枝茯苓丸之类可知仲圣心法。且桂枝为心君正药，心之所系皆可用之以引经报使，故加桂枝亦有引诸药上达心胸下至胞宫之妙。《妇人大全良方·妇人热入血室方论第十》：“妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼，宜服干姜柴胡汤。干姜柴胡汤方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、甘草。”合两方观之，则知古人对此早有感悟，未明言而已。