ICU护理记录书写规范

第一条 护理记录是指ICU护士在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 护理记录是指ICU护士通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条护理记录书写白天8－8使用兰圆珠笔，夜间8－8使用红圆珠笔。

第五条护理记录应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条护理记录应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条用蓝笔填满眉栏各空白项目。

第八条患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。

第九条液体出入总量应根据病人病情4－6小时结一次，至次晨六时用红笔总结一次，根据病情需要先作分类小结，后总结。

第十条按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

第十一条 因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十二条专科病人情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

第十三条 护理记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等。

第十四条护理记录应妥善保管。