[临床用药]贫血的临床思维(转)

贫血（anemia）指外周血单位体积中血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞比积低于参考值的低限。如成年男性血红蛋白低于120g儿、成年女性低于110g／L，或红细胞比积分别低于0.40L／L、0.35L／l，即可诊断贫血。贫血不是一个独立疾病，而是很多疾病引起的一个共同的症状或体征。

一、临床思维必要前提

（一）病史询问要点

1.饮食习惯和嗜好 长期以素食为主易造成维生素B12缺乏，不爱吃新鲜绿色蔬菜或过度烹调易造成叶酸缺乏者，引起巨幼细胞性贫血；咖啡、植物纤维素抑制铁吸收，茶叶内含有鞣酸，与铁形成难溶性复合物而随粪便排出体外，因此长期饮咖啡、浓茶易引起缺铁性贫血；在进食蚕豆后发生贫血，提示为葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏引起溶血性贫血；长期使用含铅的锡壶饮酒或泡茶，易引起慢性铅中毒性贫血。

2.职业史 长期接触X射线、丁射线的医技工作者或科学研究人员，易引起再生障碍性贫血；长期接触苯者有引起白血病可能；从事印刷、排字、蓄电池生产、油漆的工人发生贫血，应考虑和慢性铅中毒有关。

3.服药史 服用对氨水杨酸、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、奎尼丁、氯霉素、保泰松、甲苯磺丁脲等可引起再生障碍性贫血或药物性溶血性贫血；服用伯氨喹后发生的贫血，要考虑为G6PD缺乏所致溶血性贫血。

4.感染史 病毒性肝炎后发生贫血，多为再生障碍性贫血。此外，风疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再障。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、产气夹膜杆菌或溶血性链球菌败血症后出现的贫血，常为溶血性贫血。

5.家族史 患者幼年出现贫血，父母或兄弟姐妹中有同样病史者，常见于遗传性球形细胞增多症、G6PD缺乏症及海洋性贫血，此类贫血均为常染色体显性或不全显性遗传。

6.既往疾病史 既往有消化性溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多史，有助于缺铁性贫血的诊断；慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤患者的贫血，主要考虑为骨髓病性贫血和自身免疫性溶血性贫血；系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎患者的贫血，常为自身免疫性溶血性贫血；有慢性肾炎者，则为肾性贫血。

7.手术史 有胃大部切除、胃、空肠吻合史或上段空肠切除史者，因影响铁的吸收常引起缺铁性贫血；胃体部或回盲部切除者影响维生素B12吸收，可引起巨幼细胞性贫血。

8.急性失血史 包括急性外出血与内出血。前者包括急性创伤性出血，溃疡病，胃底和食管静脉曲张破裂，贲门粘膜撕裂等引起的呕血及急性出血坏死性肠炎的大量便血等，不难诊断；急性内出血，如输卵管妊娠破裂出血、闭合性胸腹腔创伤出血等，尤其在出血早期（3～4h内），红细胞计数与血红蛋白测定均无明显变化，使早期诊断较为困难，此时，必须详细询问病史，进行全面体格检查及必要的辅助检查（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺等），方能作出急性失血性贫血的诊断。

9.伴随症状（1）贫血伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难及异食癖等，为含铁酶缺乏引起，有助于缺铁性贫血的诊断。（2）贫血伴有末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性、脊髓亚急性联合变性等，见于维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血或恶性贫血。（3）贫血伴有黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血。（4）贫血伴反复发作的不明原因的腹痛，结合病人有铅接触史，提示慢性铅中毒。（5）短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病。（6）贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、鼻腔溃疡、光过敏及面部皮疹等，提示为风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。（7）老年人进行性加重的贫血，伴发热（高热或低热）、骨骼疼痛，无其他原因可以解释的，要警惕恶性肿瘤骨髓转移。常见骨髓转移癌的原发肿瘤有甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠癌及前列腺癌等。（8）贫血伴高血压、可凹陷性浮肿，提示为肾性贫血；伴有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹水等，提示慢性肝病、肝硬化所致的贫血；伴表情呆滞、反应迟顿、面部非凹陷性浮肿等，提示为甲状腺功能低下性贫血；伴消瘦、低血压、皮肤粘膜色素沉着等，提示为肾上腺皮质功能减退性贫血。

（二）体格检查重点

1.皮肤粘膜检查 皮肤、粘膜及巩膜轻度黄染多为柠檬色，见于溶血性贫血；面颊部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤网状青斑、口腔粘膜溃疡，见于系统性红斑狼疮所致的贫血；皮肤干燥、角化、萎缩，毛发易断、无光泽，指（趾）甲扁平，甚至呈反甲（匙形甲），是由于外胚叶组织营养缺乏引起，见于缺铁性贫血；皮肤粘膜有散在的或密集的瘀点、紫癜、瘀斑，见于再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病引起的贫血；皮肤大片瘀斑见于微血管病性溶血性贫血，如弥散性血管内凝血；牙龈游离缘出现蓝灰色的点线，提示为铅中毒性贫血。

2.肝、脾、淋巴结检查 贫血伴肝和（或）脾肿大者，见于慢性溶血性贫血（先天性或获得性）、脾功能亢进症、骨髓纤维化等；贫血伴肝、脾、淋巴结肿大者，见于恶性淋巴瘤、急性白血病、恶性组织细胞病、结缔组织病及传染性单核细胞增多症；贫血不伴有肝、脾、淋巴结肿大，见于再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。

3.四肢、脊柱检查 指间关节呈梭形肿胀、掌指关节半脱位（尺侧倾斜）、天鹅颈样畸形，见于类风湿性关节炎引起的贫血；贫血伴杵状指（趾），见于肺脓肿、支气管扩张症、感染性心内膜炎等慢性炎症及慢性感染所致的贫血，亦可见于肺癌骨髓转移引起的骨髓病性贫血。

4.直肠指诊 是直肠癌、前列腺癌简单而有效的诊断法。                      （三）实验室及辅助检查

1.必须要做的检查 （1）血液一般检查：包括外周血白细胞、红细胞、血小板及网织红细胞计数，血红蛋白测定，外周血涂片检查，红细胞比积测定，以及红细胞指数（包括MCV、MCH、MCHC）测定，对确定有无贫血及贫血的鉴别诊断有十分重要意义。（2）尿液检查：包括尿常规及尿二胆检查，若尿中出现红细胞、白细胞、蛋白及管型，对诊断肾性贫血、骨髓瘤肾及SLE有重要帮助；尿二胆、尿隐血及尿中含铁血黄素检查，对溶血性贫血及溶血部位判断有重要意义。（3）粪便检查：包括隐血检查、寄生虫虫卵检查及粪胆原测定等，有助于对贫血原因的确定。（4）骨髓检查：对贫血的诊断与鉴别诊断至关重要，为贫血性疾病必不可少的检查。骨髓涂片镜检观察骨髓有核细胞增生程度，粒、红、巨三系细胞增生情况，粒、红比例，各系细胞形态有无异常，有无异常细胞出现，如白血病细胞、转移癌细胞等，必要时还要进行细胞化学检查，如骨髓细胞铁染色等。                                            2.应选择做的检查 （1）疑为缺铁性贫血，应做血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白测定。在做骨髓涂片时，应做细胞铁染色检查，了解细胞外铁（含铁血黄素）及细胞内铁（铁粒幼细胞）的含量。（2）疑为巨幼细胞性贫血，除做骨髓涂片检查外，观察红系有无巨幼样变及其所占百分比，注意幼红系细胞核浆发育情况，以及有无巨杆状核、巨晚幼粒细胞。血清叶酸及维生素B12水平测定有重要诊断价值。（3）疑为再生障碍性贫血，应做骨髓涂片及骨髓活检。（4）疑为溶血性贫血，应做网织红细胞计数、骨髓涂片、红细胞寿命测定、尿胆红素及尿胆原测定以确定有无溶血。为确定溶血的病因，可选做Coombs试验、Ham试验、Rous试验、红细胞渗透脆性试验、自体溶血试验及其纠正试验、热溶血试验、蔗糖水溶血试验、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、冷溶血试验、酶活性测定以及血红蛋白电泳等检查。（5）疑为慢性疾病引起的贫血，包括慢性炎症、慢性感染、慢性肝肾功能不全、内分泌功能低下、恶性肿瘤及骨髓病性贫血等，应查肝、肾功能，脑垂体、甲状腺及肾上腺皮质功能，胃肠道钡餐摄片或内镜检查、纤维支气管镜检查以及骨髓穿刺涂片检查等。必要时进行甲状腺、肺、胃肠及骨髓的活组织检查。

二、思维程序

第一步 是否为贫血 面色苍白不一定为贫血，应根据贫血定义进行判断。

第二步 是何种性质的贫血 即缺铁性、溶血性、巨幼细胞性、再生障碍性、慢性系统性疾病性以及急性失血性贫血。

1.是否为缺铁性贫血 缺铁性贫血是最常见的贫血。据统计，缺铁性贫血发病率极高，占成年男性10％，女性20％，孕妇40％，在儿童中则高达50％。因此，应首先考虑。其思维程序如下：（1）根据血细胞计数仪的检验报告，通常红细胞1.0X1012／L，相当于血红蛋白30g／L，若不成比例下降，以后者下降为主，提示为低色素性贫血。（2）根据红细胞平均指数计算，若MCV、MCH、MCHC都明显降低，提示为小细胞低色素性贫血；此时，进行有关铁代谢检查，如血清铁、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，而总铁结合力升高，可诊断为缺铁性贫血；如能进行骨髓细胞外铁及内铁检查，两者都是阴性或明显降低，不仅可确诊为缺铁性贫血，还有助于与非缺铁性贫血的鉴别诊断。

2.是否为巨幼细胞性贫血 （1）血细胞计数仪检查，可以是单纯红系减少，也可以表现为全血细胞减少，红细胞与血红蛋白不成比例下降，而以红细胞下降为主，提示为大红细胞性贫血。若MCV及MCH明显高于正常，而MCHC仍在正常范围内，则进一步证实为大红细胞性贫血。（2）骨髓涂片：幼红细胞巨幼样变>10％，并见巨杆状核及巨晚幼粒细胞，成熟中性粒细胞分叶过多，出现核右移，则可确诊为巨幼细胞性贫血。（3）血清叶酸及维生素B12测定，其中之一或二者都降低，不仅可进一步证实为巨幼细胞性贫血，还有助于是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏的鉴别。

3.是否为再生障碍性贫血（1）外周血检查为全血细胞减少、网织红细胞减少或网织红细胞绝对计数值减少。（2）MCV、MCH及MCHC均在正常范围内，表现为正常细胞正常色素性贫血。（3）骨髓涂片示有核细胞增生低下或严重低下，如有局灶性造血但巨核细胞显著减

少或者缺如，非造血细胞则相对增多。（4）骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织明显增多。

4.是否为溶血性贫血（1）临床上贫血伴有轻度黄疸者或有酱油色尿者，首先考虑为溶血性贫血，贫血有脾肿大和胆石症者，提示为慢性溶血可能。（2）外周血检查通常只有红细胞减少，红细胞和血红蛋白呈比例减少，MCV、MCH、MCHC均在正常范围内，网织红细胞计数明显增多，通常>5％，外周血涂片可见较多有

核红细胞及嗜多色性红细胞。（3）骨髓检查红系明显增生，常出现粒红比例倒置。（4）血清胆红素检查总胆红素升高，但一般≤85.5／umol儿，以间接胆红素升高为主。（5）尿胆红素阴性，尿胆原强阳性。

5.是否为骨髓病性贫血 临床上病人常伴有发热、骨痛、骨髓涂片找到肿瘤细胞，即可明确诊断，可以是骨髓自身肿瘤（如白血病、骨髓瘤等），也可以是骨髓转移癌。

6.是否为失血性贫血 慢性失血性贫血，如溃疡病出血、钩虫病、月经过多、痔疮出血等引起的贫血，属于缺铁性贫血；急性失血中外出血引起的贫血不难诊断，如食管胃底静脉破裂出血、功能性子宫出血等；创伤引起的内出血，常不易被发现，可做诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺等。

第三步 是何种原因引起的贫血 了解贫血原因对合理治疗十分重要。

1.缺铁性贫血 慢性失血是引起缺铁性贫血最常见原因，内镜检查、粪便找钩虫卵等可明确失血原因：胃及十二指肠切除、慢性腹泻等因影响铁的吸收而引起体内缺铁；生长发育中儿童、妊娠及哺乳期妇女由于对铁需要量增加，造成体内缺铁。大部分病人缺铁原因通过详细病史询问即可明确。

2.再生障碍性贫血 有半数以上病人未能发现原因，称为原发性再生障碍性贫血。继发性再生障碍性贫血应仔细询问服药史，尤其是抗癌药、氯（合）霉素及磺胺类药物等。电离辐射和病毒感染也是引起再生障碍性贫血的常见原因。

3.溶血性贫血 （1）血管内溶血，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、G6PD缺乏症及血型不合的输血等，临床上有酱油样尿（血红蛋白尿），化验检查血浆游离血红蛋白增加，血清结合珠蛋白降低，Rous试验阳性等。Ham试验阳性有助于PNH的诊断。高铁血红蛋白还原试验阳性，或进食蚕豆后引起贫血，可诊断G6PD缺乏症。（2）血管外溶血，包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血等。Coombs试验阳性首先考虑为AIHA；涂片中见大量球形细胞，要考虑为遗传性球形细胞增多症，应进一步做红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验；若疑为海洋性贫血，可行血红蛋白电泳检查。

4.其他 BUN及Cr升高者为肾性贫血；肝功能损害、A／G倒置为慢性肝病贫血；T3、T4降低，TSH增高，为甲状腺功能减退性贫血；ANA、RF、抗ds—DNA抗体、抗Sm抗体等阳性，为结缔组织病性贫血；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度升高，总铁结合力降低，骨髓外铁增加，骨髓环状铁粒幼细胞≥15％，为铁粒幼细胞贫血；血清铁蛋白正常或增高，血清铁、总铁结合力及骨髓内铁粒幼细胞减少，为慢性炎症性贫血。

第四步 关于诊断性治疗 临床上怀疑为缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血，而无法进一步明确诊断时，可给予诊断性治疗，前者给予铁剂，后者给予叶酸及维生素B1……若用药4～5天后网织红细胞升高，2周左右血红蛋白上升，而网织红细胞逐渐下降，则有助于诊断。

第五步 如何处理 针对病因进行治疗。严重贫血，如血红蛋白<60g／L或有头晕、心悸、呼吸困难者，应予输血。