基本手术操作

组织切开

组织切开是手术的第一步，也是最基本的外科操作之一。手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件，在良好的显露情况下，可使手术野内解剖关系清楚，不但操作容易、方便，也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手术切口设计、患者体位以及照明有直接关系，手术野显露还可使用牵引拉钩和张口器等器械。

1．切口设计　为保证手术效果和减少术后瘢痕畸形，口腔颌面部手术的切口选择，必须全面、综合地加以考虑以下因素。

（1）解剖：要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。例如，常用的下颌下切口，宜在下颌骨下缘下1.5cm左右，如此可避免损伤面神经下颌缘支（该支在下颌骨下缘0.3～1.4cm处斜行向上）。

（2）部位：原则上，切口应选择在病变区之上或其邻近，以获得较好、较直接的显露。但由于颌面部功能和美观的特殊要求，切口须选择在比较隐藏的部位如下颌下、耳前、颌后区等处，以及天然皱褶处，如鼻唇沟等。较小的病变或一定要在面部进行切口时，切口的方向要尽量与皮纹方向一致（因皮肤张力方向与皮纹方向一致），以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。

（3）长短：切口的长短原则上以能充分显露为宜。设计时视具体情况而定，避免过长或过短。切口过长，损伤组织多，术后瘢痕大，还可导致直线瘢痕收缩：切口过短，则显露不清，易造成意外损伤，且过分牵拉组织反而加重损伤，对创口愈合不利。此外，在行手术切口设计时，还应考虑切口的形状（弧形和S形为好）和延长切口的可能性，以留有余地并获得最佳效果。

2．切开　选择好切口后，对过长的皮肤切口，可以亚甲蓝画线标记，以利切割更为准确。长切口者尚需在其两侧加以标记，以便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直（起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45°角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位），准确整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开（少数整复手术例外）。切忌在皮肤上来回拉锯式切割和斜切，以致造成创缘不齐。一个不整齐的创缘，不仅增加了缝合时正确对位的困难，且可致两侧组织高低不平，愈合后瘢痕也十分明显。

除少数整复手术外，各层组织，如皮肤、筋膜、肌肉均应逐层分别切开。

肿瘤手术多采用电刀，也可用光刀。使用电刀或光刀切开时，皮肤层仍宜先用钢刀切开，以减少愈合后形成明显瘢痕。深层组织以及黏膜可直接用电刀或光刀切割。使用电刀时，刀尖移动速度宜稍慢，否则达不到止血效果。

面部整复手术一般使用钢刀而不使用电刀或光刀切割组织。手术中如更换刀片，一般采用持针器夹持刀片完成更换。注意夹持不可放松，用力不可过猛。

3．体位　体位对某些手术区的显露十分重要。例如，行气管切开及颈外动脉结扎术时，如肩不抬高，头后仰或侧向不够，显露气管和动脉均将十分困难。在这些情况下，体位比切口甚至更为重要。因此，口腔颌面外科手术凡涉及颈部时，应常规垫高肩部。

4．照明　良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。使用牵引拉钩、开口器等器械时，要注意动作轻柔，不能用暴力，以免损伤正常组织。使用开口器时，还要特别注意避免对牙的损伤。