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叶冬 06月13日 19:00-21:00
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秦枫 06月14日 19:00-21:00
详情病例分析的答题思路和技巧-医师实践技能:
病例分析相对困难,为了更好的说明,我们可以结合例题开始讲解:
病例摘要:
男性,36岁。间断性上腹痛8年,复发1月余,黑便2天。
8年前开始,反复于劳累或季节变化时出现上腹痛,以空腹为主,疼痛时向腰背部放射,并伴反酸、嗳气,进食后症状可缓解。近一月来疼痛加重,进食后不缓解,前两天发现有黑便呈粥样,每天3-4次,便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。否认肝胆病史,无近期服药史,无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年,平均2两/日。
查体:T 36.8℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 110/60 mmHg
神志清,表情自然,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,叩诊心界不大。心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,剑突下压痛(+),无反跳痛,腹部未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音9次/分,双下肢无水肿。神经反射正常。
实验室检查:WBC 6.5×10ª;/L N 70% L 30%,PLT 130×10ª;/L RBC 3.8×10ª;/L HB 88g/L
考试的时候,要求结合上述病例,回答如下5个问题:
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步检查
5.治疗原则
【诊断】
十二指肠球部溃疡
上消化道出血
中度贫血
答题技巧:
1.要抓住病例中的主要阳性资料,包括:病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题给的阳性资料会比较全面,但是其中也出现一些干扰思路的资料,必须认真鉴别,确认。
2.诊断要全,切忌答出一个主要的疾病诊断而忽略了其他必要的疾病诊断。
3.实在没有把握的诊断,可以写出,在后面加(?);或用“待除外”的语气写出诊断。以提示考官你注意到了这个诊断。
【诊断依据】
1.明确的诱因: 季节变化、劳累、受凉。
2.典型的临床症状表现:慢性、周期性发病,规律性疼痛(饥饿痛),进食后缓解;排黑便伴血容量不足表现。
3.体格检查:贫血貌,上腹压痛,肠鸣音活跃。
4.实验室检查:血红蛋白降低。
答题技巧:
1.要全面,有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点,在寻找诊断依据时,要从诱因开始到辅助诊断,一步一步地思考,不要遗漏。
2.要有层次,避免过于“简单扼要”,要将各种概念如:腹膜刺激征等分解后回答。
【鉴别诊断】
1.胃溃疡出血
2.胃癌合并出血
3.食管胃底静脉曲张破裂出血
4.糜烂性出血性胃炎
答题技巧:
1.考试不要求答具体的鉴别要点,只要求写出需要鉴别的疾病名称。为次,要尽量想的全面。
2.避免为了全面而将一些根本不存在鉴别意义的的疾病也写出来,这样可能适得其反。
【进一步检查】
1.首选胃镜检查
2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影
3.动态观察血红蛋白和便潜血变化
答题技巧:
要想在“进一步检查”问题上不出遗漏,在思维方式上要注意从两个方面去思考:
一是对明确诊断有意义的检查;
二是对严密观察病情,掌握病情发展有意义的检查。在本例中胃镜是为了明确诊断,动态观察血红蛋白和便潜血变化是为了掌握上消化道出血的病情变化。
【治疗原则】
1.一般治疗:控制饮食,注意休息,适当的生活指导。
2.促进溃疡愈合和止血治疗:首选PPI类抑酸剂可加用黏膜保护剂,如有Hp感染应进行联合抗菌治疗
3.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。
答题技巧:
对治疗原则的回答,要注意两点:
1.要从临床实际出发,全面考虑。多数人容易忽视的“一般治疗”的内容也很关键,一定要根据疾病的情况而相应调整其内容。
2.所谓“治疗原则”要掌握好尺度,既不能十分详细也不要过于简单。首先,不需要详细到要用什么药,怎么用,剂量等;其次,也不要简单到如“对症治疗,消炎治疗”等太概括的语言,应进行适当的分解回答。
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