临床执业助理医师考试：《答疑周刊》2014年第24期

1.男，38岁。肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为

A.空洞

B.溃疡

C.蜂窝织炎

D.窦道

E.瘘管

【正确答案】E

【答案解析】肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。

2.关于胃食管反流病维持治疗的叙述，错误的是

A.通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂

B.有持续用药和按需治疗两种方法

C.按需治疗更适宜有并发症者

D.目前多采用递减策略

E.以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量

【正确答案】C

【答案解析】一般症状轻选用按需治疗，如果存在并发症或者按需治疗失败，可以选择持续治疗。

3.男，48岁。呕血5小时入院。查体：P120次/分，BP80/55mmHg.神智不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾肋下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。

【小题1】该患者呕血最可能的原因是

A.胆石症所致

B.道出血消化性溃疡出血

C.食管胃底曲张静脉破裂

D.晚期胃痛出血

E.胆管肿瘤所致胆道出血

【正确答案】C

【答案解析】门静脉高压主要临床表现是：呕血或便血，脾大，腹水。肝硬化门静脉高压最有诊断价值表现是食管下段胃底静脉曲张

【小题2】首选的检查是

A.腹部X线片

B.腹部B型超声

C.上消化道钡餐造影

D.腹腔动脉造影

E.腹部CT

【正确答案】B

【答案解析】腹部超声检查可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张。

【小题3】此时不宜采取的处理措施是

A.快速输血、输液

B.急症手术

C.静脉注射垂体后叶素

D.内镜下止血治疗

E.试用三腔管压迫止血

【正确答案】B

【答案解析】对于大出血，体质差，肝功能损害严重，明显黄疸，顽固性腹水患者不主张手术，适应非手术疗法。因为手术治疗时，患者死亡率达60-70%。

4.男，35岁，慢性上腹痛1年半并出现上消化道出血l次，长期服用H2受体阻滞剂无效，X线气钡双重造影示十二指肠降段多发性溃疡，空腹血清促胃液素测定为500pg／ml，诊断应考虑为

A.十二指肠球后溃疡

B.复合性溃疡

C.Zollinger～Ellison综合征

D.Crohn病

E.十二指肠球部溃疡活动期

【正确答案】C

【答案解析】十二指肠降段多发性溃疡提示多发、非典型部位难治性消化性溃疡，长期服用H受体阻滞剂无效说明患者对治疗效果不佳，空腹血清促胃液素测定为500pg／ml提示明显增高。Zollinger～Ellison综合征就是胃泌素（gastrinoma)，是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。

5.男，30岁，间断性上腹痛10余天，晨起突然呕血400ml，并排柏油便4次，自觉头晕心悸。入院测血压l3／8kPa（98／60mmHg），心率108次／分，肝脾未触及，肠鸣音亢进，l0年前因黄疸性肝炎住院治疗后痊愈。半年前体检示乙肝抗原、抗体检查阴性，丙肝抗体检查阴性，近3年间歇出现上腹痛，多于春秋季发作。

（1）．该患者最可能的诊断是

A．肝硬化食管静脉曲张破裂出血

B．消化性溃疡出血

C．急性胃黏膜病变

D．食管贲门黏膜撕裂症

E．胃癌出血

【正确答案】B

【答案解析】溃疡病大出血系指那种大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。因此，不包括那些小量出血或检查大便时发现隐血的情况。柏油样便与呕血多数溃疡大出血病例发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上消化道出血，而柏油样便在消化道任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。综上所述，该题选B消化性溃疡。

（2）．上例患者应立即采取的有效治疗措施是

A．急诊内镜下止血

B．输新鲜血

C．给予快速补液

D．口服止血药

E．外科于术治疗

【正确答案】B

【答案解析】失血量大的患者，则急需补充血容量，最好输全血。该患者已经呕血400ml，属于大量失血，所以，本题B最合适。C.给予快速补液，是为了快速防止和纠正休克。之后还是要补血的。呕吐了400ml血，还有并排柏油便4次，血压13／8kPa（98／60mmHg）下降，这都是判断其大失血的表现。呕吐了400ml血不是说就出了400ml的血。这个失血量已经很多了，为了防止失血性休克，一定要输血的，再就是出血灶也确实还没得到有效的控制。针对该病人的情况，就算控制了出血灶，也是还要输血治疗的。

（3）．上例患者为进一步明确诊断，最有意义的检查方法是

A．大便隐血试验

B．肝胆脾B超检查

C．胃镜检查

D．X线锁餐检查

E．肝功能化验

【正确答案】C

【答案解析】胃镜检查的同时还可以实施止血治疗，故为首选。如果是肝硬化出血，可能禁忌胃镜检查。

6.A.癌肿距肛门5cm

B.癌肿距肛门9cm

C.癌肿距肛门18cm

D.癌肿在结肠脾曲

E.癌肿在乙状结肠

1．Miles手术

A．null

B．null

C．null

D．null

E．null

【正确答案】A

【答案解析】腹会阴联合直肠癌切除术：即Miles手术，原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。

2．Dixon手术

A．null

B．null

C．null

D．null

E．null

【正确答案】B

【答案解析】直肠低位前切除术：即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌。大样本的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3％的直肠癌向远端浸润超过2cm。是否选择Dixon手术，主要取决于病人的全身情况、肿瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。

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