外科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第20期：

问题索引：

一、【问题】肛管鳞状上皮癌最主要的转移部位是？

二、【问题】距肛门部6cm直肠绒毛状管状腺瘤约1.5cm，最合适的处理方法为？

三、【问题】经腹会阴联合直肠癌根治术适用于？

四、【问题】男，70岁。大便秘结半年，后逐渐大便变细，近4个月来反复脓血样便，3～4次/天，经治疗稍缓解。5天前开始未排便，伴呕吐，不能进食。查体：全腹胀，对称，肠鸣音不亢进，未扪及肿块，肛查未扪及肿块。结肠镜检：距肛门10cm可见环形狭窄，呈菜花样外观，肠镜不能通过。最可能的诊断是？

五、【问题】病人排便后肛门处剧烈疼痛。并出现一个圆形肿块，较硬，压痛明显，应诊断为？

七、【问题】一患痔多年的病人突感肛门剧痛，排便，走路，咳嗽时疼痛加剧。检查：肛门部有一圆形肿块突出。与周围分界清楚，触痛，应诊断为？

具体解答：

一、【问题】肛管鳞状上皮癌最主要的转移部位是？

A.肠系膜淋巴结B.肺C.肝脏D.腹股沟淋巴结E.肠系膜根部淋巴结

【解答】 D鳞状上皮癌，主要向两侧腹股沟淋巴结转移，行根治性手术时必须考虑同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。

二、【问题】距肛门部6cm直肠绒毛状管状腺瘤约1.5cm，最合适的处理方法为？

A.定期复查B.直扬镜下电灼切除C.从肛门部局部切除D.腹会阴联合切除术E.以上都不正确

【解答】 C（1）直径小于1cm的类癌，未侵入肌层，电灼摘除或局部切除。

（2）直径1～2cm的类癌，应做扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层，术后定期行乙状结肠镜检查。

（3）直径大于2cm、明显恶性者行根治切除。

1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 适用于距肛门7cm以内的直肠癌。

2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门l0cm以上的，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。

3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。

4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7～10cm之间的病人。

三、【问题】经腹会阴联合直肠癌根治术适用于？

A.距离肛门7cm以内的直肠癌B.距离齿状线7cm以内的直肠癌C.距离腹膜返折5cm以内的直肠癌D.距离肛门5cm以内的直肠癌E.以上都不是

【解答】 A经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。即适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

四、【问题】男，70岁。大便秘结半年，后逐渐大便变细，近4个月来反复脓血样便，3～4次/天，经治疗稍缓解。5天前开始未排便，伴呕吐，不能进食。查体：全腹胀，对称，肠鸣音不亢进，未扪及肿块，肛查未扪及肿块。结肠镜检：距肛门10cm可见环形狭窄，呈菜花样外观，肠镜不能通过。最可能的诊断是？

A.溃疡性结肠炎B.直肠炎性瘢痕狭窄C.直肠癌D.直肠多发性息肉E.血吸虫病肉芽肿

【解答】 C老年男性+大便性状改变+结肠镜检菜花状物，考虑直肠癌。

五、【问题】病人排便后肛门处剧烈疼痛。并出现一个圆形肿块，较硬，压痛明显，应诊断为？

A.直肠息肉脱出B.内痔脱出嵌顿C.肛裂并前哨痔D.血栓外痔E.肛周脓肿

【解答】 D血栓性外痔是外痔中常见的一种，常因便秘、排便时用力过度，剧烈活动或用力咳嗽，抬举重物、分娩等使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。肿块初起时较软，几天后变硬，如未发炎，肿块可在3～4周内完全吸收消散，不留痕迹；如反复发炎，肿块内结缔组织增生，可变成结缔组织性外痔。

六、【问题】肛裂典型的临床特点为？

A.无痛性鲜血便B.肛门脱出物C.肛门疼痛、便秘、出血D.间断排脓血便E.肛门瘙痒

【解答】 C肛裂的典型临床表现为疼痛、便秘和出血；局部检查发现肛裂三联征，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大，就可确诊。