问题索引：

一、【问题】胆道系统疾病的诊断方法是什么？

二、【问题】胆囊结石的病因、临床表现、诊断及治疗是什么？

具体解答：

一、【问题】胆道系统疾病的诊断方法是什么？

【解答】胆道系统疾病诊断方法

（一）B超

B型超声波检查以其安全、无创、方便、准确的突出优点成为诊断胆道疾病的首选检查方法。主要应用于以下几方面：

1.胆石症 B超诊断胆囊结石的准确率可达95％以上，但对肝外胆管结石的诊断率只有60％～80％。其主要原因是胃肠道气体对胆总管下段的干扰所致，诊断肝内胆管结石的准确率为60%以上，但需与肝内钙化灶相鉴别。

2.鉴别黄疸原因 B超诊断阻塞性黄疸的主要依据是胆管扩张。肝内胆管直径小于2mm，正常情况下B超难以显示，若能显示则提示肝内胆管扩张。正常肝外胆管直径小于8mm，超过此值即为肝外胆管扩张。B超既可通过显示单管扩张的范围来判断梗阻部位，也可根据梗阻部位的声像图来判断梗阻原因，强回声光团伴声影提示结石，不均质回声常提示肿瘤。

3.其他胆道疾病移动 B超诊断胆囊息肉、胆囊炎也十分准确。胆囊息肉与结石的鉴别要点是不随体位移动、不带声影的中低回声团，个别可表现为略强回声。典型的胆囊炎表现为囊壁增厚（>3mm）、毛糙，急性期则表现为双边征。B超在诊断胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症等胆道疾病方面也独具价值。B超还可引导行经皮经肝胆管造影、引流。

此外，应用特殊探头放置于肝胆表面的术中B超检查，可直接探查肝内外胆道病变。因不受其他腹内脏器的干扰，诊断准确性得以大大提高。

（二）CT

由于不受十二指肠气体干扰，CT对胆总管下段病变的显示优于B超。对胆道系统及肝胰等脏器占位性病变可作出较准确诊断。

（三）ERCP

经内镜逆行性胰胆管造影是应用纤维十二指肠竟从乳头部插管至胆总管或胰管内直接造影显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。但它可诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症。此外，还可经十二指肠镜切开乳头及Oddi括约肌，直接插管碎取胆总管结石，放置引流管。

（四）OCG

口服胆囊造影是在服用碘番酸14小时后，药物经肝排出进入胆囊浓缩后拍腹部x线片，可显示胆囊结石、息肉或肿瘤等病变。进食脂肪餐后可了解胆囊收缩功能。但因影响因素多、正确诊断率低，目前主要用于选择胆囊结石的非手术疗法时来评价胆囊功能。

（五）PTC和PTCD

经皮经肝胆道造影（PTC）是在X线透视或B超引导下用细针穿刺经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。肝内胆管越扩张，PTC成功率越高。该检查法虽然操作简便、胆道显示清楚，却属有创，可发生胆漏、出血或急性胆管炎等并发症。经皮经肝胆管引流（PTCD）则是对梗阻性黄疸患者实施PTC同时置管于肝内胆管引流减压。既可减少PTC胆漏导致腹膜炎的危险，又可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。还可导致放置支架管治疗胆道狭窄。

（六）胆道镜

1.术中胆道镜检查 可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜，利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。

2.术后胆道镜检查 可经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊进行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

（七）MRCP

磁共振胆胰管造影是MRI技术最新发展，利用磁共振水成像的原理，具有成像无重叠，对比分辨率高的特点，能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的分布、肿瘤的部位和大小、胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。此检查无损伤、安全、准确，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的患者。

二、【问题】胆囊结石的病因、临床表现、诊断及治疗是什么？

【解答】胆囊结石

（一）病因

胆囊结石是以胆固醇为主的结石，胆囊内结石的形成，多以胆汁中的脂质代谢异常和存在着有利于结石形成的因素有关。胆囊结石患者的胆汁中胆固醇过饱和现象是基础，随后的成核现象和成核时间进一步影响了胆固醇沉积。前列腺素是重要的炎症介质，其次胆囊黏膜分泌黏蛋白可能参与了胆囊结石的凝聚。

（二）临床表现

最初常无明显临床症状，少数有轻微的消化道症状，进食油腻食物后可有所加重。之后则因结石大小、部位、有无梗阻与感染而表现各异。大的单发胆固醇结石不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓的无症状性胆囊结石。当结石嵌顿与胆囊颈部时，囊内压力增高，胆酸刺激胆囊黏膜，使之充血、水肿、炎性渗出，引起急性胆囊炎。主要表现为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。体检为右上腹压痛，Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊。经胆囊管排入胆总管的细小结石如嵌顿于胆总管下端则可导致急性梗阻性化脓性胆管炎。如胆囊结石长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染，则会引起胆囊积液。

（三）诊断

在临床病史与体检基础上、B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。

（四）治疗

有症状或虽无症状但合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者，应行胆囊切除术。目前首选创伤小、痛苦轻、恢复快的腹腔镜胆囊切除术。

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