问题索引：

一、【问题】门脉高压症手术治疗的目的是什么？

二、【问题】门脉高压症断流术的概念是什么？

三、【问题】门脉高压症分流术的概念是什么？

四、【问题】胆道系统的解剖生理是什么？

具体解答：

一、【问题】门脉高压症手术治疗的目的是什么？

【解答】手术治疗的目的

肝移植手术通过去除病变的肝脏、改善肝脏功能而从根本上治愈门静脉高压症。其他手术则主要是针对门静脉高压症胃底、食管曲张静脉破裂出血的。这些手术通过降低内脏血流量、降低门静脉压力或通过阻断门奇静脉间的反常血流，来达到止血的目的。

对于内科治疗无效的上消化道大出血患者，若患者全身状况允许，应积极考虑行急诊手术治疗，对于多次出过血的患者，若患者没有显著黄疸、大量腹水、肝性昏迷、严重凝血功能障碍和严重低蛋白血症，也应考虑行手术治疗。

对于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症以及严重的脾功能亢进、有脑出血危险的患者，可以行脾切除术。对肝硬化引起的顽固性腹水，可行腹腔-静脉转流术。

二、【问题】门脉高压症断流术的概念是什么？

【解答】

贲门周围血管离断术 是最有效的断流手术。贲门周围血管可分为4组：

（1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。

（2）胃短静脉：一般为3～4支，伴胃短动脉行走。

（3）胃后静脉。

（4）左膈下静脉。

贲门周围血管离断术即彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。

断流手术操作相对容易、对患者损伤小，有较好的即刻止血效果。但断流手术可导致门静脉系统的压力上升，易重新形成侧支通路，因此术后复发、再出血率较高。同时由于胃肠道淤血，胃黏膜病变出血发生率升高。

三、【问题】门脉高压症分流术的概念是什么？

【解答】分流术的概念

将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉系统血液直接分流到压力较低的腔静脉系统中去。主要有以下几类手术方式：

1.门腔静脉间侧侧、端侧或H形旁路移植分流术。

2.脾切除、脾肾静脉分流术或脾切除、脾腔静脉分流术。

3.肠系膜上静脉与下腔静脉间侧侧、端侧或H形旁路移植分流术。

4.选择性分流术，包括远端脾肾静脉分流术、冠-腔静脉分流术等。

5.经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）。

分流手术能有效地降低门静脉压力，使胃底、食管曲张静脉得到有效引流，预防和治疗上消化道大出血的效果是肯定的。但它部分剥夺了门静脉向肝供血，使术后肝衰竭和肝性脑病的发生率上升。

四、【问题】胆道系统的解剖生理是什么？

【解答】解剖生理

（一）胆囊与肝外胆管的解剖

1.胆囊及胆囊管 胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，大小约8cm×3cm,容量约50ml。胆囊分为底、体、颈3部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即Hartmann袋。

胆囊管由胆囊颈延续而成，一般长约2～3cm，直径约0.3cm。其内螺旋状黏膜皱襞(即Heister瓣)即可作为内支架防止胆囊管扭曲，也可调节胆汁进出胆囊时的流向，对阻止胆囊内细小结石流入胆总管有一定作用。大多数胆囊管在肝总管右后方与之汇合成胆总管，但有时胆囊管可很短，甚至缺如，由胆囊颈直接与肝总管汇合；也可很长，与肝总管并行至十二指肠或胰腺后方彼此汇合。胆囊管汇入肝外胆管的变异也很多，可在肝总管的前、后、左、右任何方向汇入，偶尔也有直接汇入左或右肝管者。

由胆囊管、肝总管与肝下缘构成的胆囊三角（即Calot三角）内通常穿行着胆囊动脉和变异胆管。充分识别Hartmann袋、胆囊三角及其内正常和变异的组织结构对安全实施胆囊切除术至关重要。

2.肝外胆管 由左右肝管、肝总管、胆总管组成。位于左侧肝门横沟内的左肝管斜长(约3～4cm)，右肝管则直短（约2～3cm），直径均为3mm。左右肝管在肝门稍下方汇合成肝总管（长约2～4cm，直径约5mm），沿肝十二指肠韧带右前缘下行与胆囊管汇合移行为胆总管。有时可见变异的副肝管，如较为常见的右副肝管，自右侧肝门出肝，可汇入肝总管或胆囊管。胆总管一般长约7～9cm，直径约6～8mm。由十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段4部分组成。

3.血液供应和神经支配 胆囊动脉大多源自肝右动脉，部分变异者源自肝左动脉、肝中动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉。胆囊动脉一般在Calot三角内分出深浅支分别供应胆囊的床面和游离面。胆囊静脉则以多个分支回流至门静脉系统，也可直接经胆囊床的结缔组织进入肝实质汇入肝静脉。肝外胆管的动脉血供呈轴性分步。"胆囊管、肝总管和胆总管上段由胆囊动脉的分支供应，胆总管中段由肝固有动脉右支供给，胆总管下段由胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉分支供应。上述动脉的分支在各段胆管壁上构成血管网。肝外胆管的静脉丛可汇入肝方叶或直接汇入门静脉。由腹腔神经丛分出的交感神经和迷走神经沿肝动脉分支经肝丛分布于胆囊及肝外胆管。此外，尚有来自膈神经的纤维借膈神经丛与腹腔神经丛的交通支经肝丛分布于胆囊，这也正是胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因所在。

（二）胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖

大多数胆总管壁内段在斜穿十二指肠壁之前先与主胰管汇合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二指肠乳头。也有少部分胆总管与主胰管分别开口进入十二指肠。围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌称为0ddi括约肌，它能自主舒缩，控制胆总管下端开放和防止十二指肠液反流。

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