外科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第48期

2019-05-07 15:09 医学教育网

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问题索引：

一、【问题】门静脉系统主要侧支循环通路是什么？

二、【问题】门脉高压症的主要临床表现是什么？

三、【问题】门脉高压症的病理生理是什么？

四、【问题】门脉高压症三腔两囊管的应用是什么？

五、【问题】门脉高压症曲张静脉的内镜治疗是什么？

六、【问题】门脉高压症血管收缩药物的应用是什么？

具体解答：

一、【问题】门静脉系统主要侧支循环通路是什么？

【解答】门静脉系统主要侧支循环通路

1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉，这是最均有外科意义的门-体静脉交通支。

2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。由于此处有较强大的括约肌和它所能耐受的静脉压力较高，所以临床上较少出现门静脉高压症引起的出血。

3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。门静脉高压症时扩张的静脉似"海蛇头"状。

4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。

二、【问题】门脉高压症的主要临床表现是什么？

【解答】门静脉高压症的主要临床表现

1.脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻时，出现脾脏充血性肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能亢进。

2.上消化道大出血表现为呕血和黑便，出血量大且急。门静脉高压症时上述4个交通支显著扩张，其中胃底、食管下段交通支最有临床意义。它离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早，最明显。这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。

3.腹水门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，大量淋巴液自肝表面漏入腹腔，这是门静脉高压症时腹水形成的主要原因。此外，低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多，也可引起水钠潴留，造成腹水和全身性水肿。

三、【问题】门脉高压症的病理生理是什么？

【解答】病理生理

门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3类。肝内型在我国最常见，占95%以上。在肝内型，按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化；肝窦和窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。肝前型的主要病因是门脉主干的血栓形成（或同时有脾静脉血栓形成存在)，这种肝前阻塞同样使门静脉受阻、门脉压增高。肝后型是由于肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的，也就是Budd-Chiari综合征。

四、【问题】门脉高压症三腔两囊管的应用是什么？

【解答】三腔二囊管的应用

明确食管、胃底曲张静脉破裂大出血的诊断后，可考虑应用三腔二囊管压迫止血。其原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。用法是预先向气囊内充气，证明无漏气后，抽空气囊，涂上液状石蜡，经鼻孔缓慢地将管插入胃里，先向胃囊充气至该三腔管说明书中标出的充气量，将管向外拉提至不能再被拉出，用0.5kg力量持续牵拉。如仍有活动出血，可再向食管囊内充气。

应用三腔管的合并症有：

1.吸入性肺炎患者应侧卧或头部侧转，以便于吐出涎液。

2.气囊上滑，堵塞咽喉引起窒息要加强护理，严密观察防止气囊漏气。

3.食管、胃底溃烂，坏死、穿孔应每隔12小时将气囊放空10～20分钟，如有出血可再充气压迫，放置三腔管压迫时间不宜超过3～5天。

五、【问题】门脉高压症曲张静脉的内镜治疗是什么？

【解答】曲张静脉的内镜治疗

近年来内经治疗食管、胃底曲张静脉发展较快，特别是曲张静脉破裂大出血的急诊内镜治疗取得了较大进展。通过内镜可将硬化剂如5％氨乙醇油酸盐或5％鱼肝油酸钠等直接注射到曲张静脉内或其黏膜下，使其硬化或闭塞，达到止血目的。近年来开展的内镜下曲张静脉套扎术操作简单、创伤小、急诊止血效果好。

内镜下治疗门静脉高压症曲张静脉存在着胃底曲张静脉内镜不易接近、需重复多次注射或套扎、曲张静脉易复发、再出血率高等缺点。

六、【问题】门脉高压症血管收缩药物的应用是什么？

【解答】血管收缩药物的应用

1.垂体加压素可使内脏小动脉收缩、血流量减少，短暂地降低门静脉压力，使曲张静脉破裂处形成血栓。用法为20U溶于200ml液体中，20～30分钟内静脉滴入，必要时4小时后可重复应用。缺点为对全身血流动力学影响较大。

2.其他生长抑素通过减少内脏血流量使门静脉压力下降，β受体阻滞剂普萘洛尔、α肾上腺受体拮抗剂和组胺受体拮抗剂均有一定的降低门静脉压力的作用。