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注：1、本表一式三份，一份存申请人原所在大军区级单位联（后）勤机关卫生部门，一份存地方省级卫生行政部门，一份存本人人事档案。

2、 “县级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位相关负责人签字并加盖单位公章，如没有单位的，由个人人事档案存放地主管部门加盖公章（用以证明该申请表所载内容与档案记载内容相符）；3、 “地、设区的市级卫生行政部门意见”一栏，由现工作单位所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县卫生局出具意见并加盖公章。