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全科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第11期:
问题索引:
一、【问题】黄疸的分类有什么?
二、【问题】腹水的诊断要点有哪些?
具体解答:
一、【问题】黄疸的分类有什么?
【解答】1.溶血性黄疸由于红细胞本身缺陷或其受外在溶血因素(生物、物理、化学、免疫)的损害,使之在网状内皮系统内提早破坏,或直接在血管内破坏。黄染通常为轻度,呈浅柠檬黄色,常因贫血而伴有皮肤苍白。查体可有不同程度的肝脾大,起病急骤时伴剧烈溶血反应。实验室检查可见:大便内粪胆原与尿内尿胆原阳性;血清胆红素增加,一般很少超过85μmol/L(5.0mg/dl),以非结合性胆红素升高为主;溶血表现除贫血外,周围血网织红细胞增多、骨髓红系统增生活跃、血清铁含量增加;自身免疫性溶血时,抗人体球蛋白(Coombs)试验阳性。
2.肝细胞性黄疸肝细胞在胆红素的摄取、转化、转运及排出各个环节中的任何障碍均可引起黄疸,如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低热、乏力、纳差和肝区疼痛表现,查体肝脏肿大,有明显压痛。实验室检查可见:尿胆红素阳性,粪胆原多无改变;血清总胆红素增加,一般不超过170μmol/L(10.0mg/dl),其中结合胆红素常增高,占30%以上;肝功能损害表现如血清转氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血浆凝血酶原时间延长、胆固醇及胆碱酯酶下降等。
3.梗阻性黄疸由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致(肿瘤、结石、瘢痕、炎症等)。黄疸早期呈金黄色、稍后呈黄绿色、晚期呈绿褐色,常伴有皮肤瘙痒与心动过缓,查体可及肿大肝脏。实验室检查可见:尿中胆红素阳性,尿胆原减少或消失,粪胆原减少,大便色淡,可呈陶土色;血清总胆红素升高,其中结合胆红素可占50%以上;胆管梗阻表现如碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、胆汁酸升高。腹部B超和CT检查、内镜下胆胰管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、磁共振胆胰管成像(MRCP)等均有助于梗阻性黄疸的诊断。
4.先天性非溶血性黄疸临床少见,多有家族史,因肝细胞内有关酶的先天性缺陷(量或/和质的变异),使胆红素的摄取、转化、肝内运行和排泄发生障碍所致。
二、【问题】腹水的诊断要点有哪些?
【解答】1.合并少量腹水时,常无临床症状,体检可无移动性浊音,但是B超可明确。中等量以上的腹水已有明显的体征:腹围增加,腹部膨胀,移动性浊音阳性,诊断性穿刺易抽得腹水,B超及X线摄片可见腹腔内积液,诊断不难。大量腹水可引起非特异性不适和呼吸困难。体检时可见腹壁紧张,脐变平或突出,并可引出液波。
2.临床上应将腹水与以下原因所致的腹部膨隆加以区别①肥胖:体检中肥胖患者的腹部呈球形,脐部凹陷,无移动性浊音,身体其他部位也显示不同程度的肥胖表现;②胃肠胀气:体检中全腹叩诊呈鼓音,腹部叩诊无移动性浊音;③卵巢囊肿:体检中患者的腹部向前膨隆,脐向上移位,两侧腹部叩诊呈鼓音,腹部外形不对称;④腹腔内其他囊肿与肾盂积水:患者的病程长,无明显症状,腹部膨隆不对称。
4.如果病因不能确定,应作诊断性腹腔穿刺。可抽取50?100ml腹水进行大体肉眼观察,按临床需要查蛋白定量、血细胞计数、细胞学检查、细菌培养、抗酸染色和肿瘤标记物测定。若外观浑浊,中性粒细胞计数超过300~500个/μl,则提示有感染;而血性腹水往往提示有肿瘤或结核;腹水呈稀薄牛奶状(乳糜状),常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。
肝硬化时腹水透明并呈淡黄色,蛋白浓度若低于3g/dl,则支持肝病或全身性疾病的诊断;若高于此浓度则考虑其他疾病,但肝硬化时腹水蛋白浓度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.lg/dl为标准,比较腹水总蛋白水平指标能更可靠地诊断门脉高压性腹水。肝硬化腹水有时并发感染而无明显感染途径可查(自发性细菌性腹膜炎),由于腹水常掩盖腹膜炎的体征,临床诊断较困难。因此肝硬化患者若出现不能解释的病情恶化及发热现象,特别是伴有腹部不适时应尽早作诊断性腹腔穿刺并做细菌培养。检查结果若发现腹水中性粒细胞计数超过300~500个/μl,应考虑自发性细菌性腹膜炎的诊断,及时进行抗感染治疗。患者存活率取决于是否得到早期、有效的抗生素治疗。
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