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全科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第17期:
问题索引:
一、【问题】糖尿病足与糖尿病肾病怎样进行分级与分期?
二、【问题】治疗糖尿病的药物有哪些?
具体解答:
一、【问题】糖尿病足与糖尿病肾病怎样进行分级与分期?
【解答】1.糖尿病足的临床分级:
零级:肢端供血不足,颜色发绀或苍白,肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失,肢端刺痛或灼痛,常伴有足趾或足的畸形等。
一级:有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝,冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。
二级:感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成,或感染沿肌间隙扩大,造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多,足或跖趾皮肤灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。
三级:肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔,脓性分泌物及坏死组织增多,足或少数足趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。
四级:严重感染已造成骨质破坏,骨髓炎,骨关节破坏或已形成假关节,部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
五级:足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,常波及踝关节及小腿。
2.糖尿病肾病的临床分期:
I期:肾脏体积增大,GFR升高,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加。
Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围,或呈间歇性增高。
Ⅲ期:微量白蛋白尿期,即尿白蛋白排泄率持续在20?200μg/min,或30?300mg/d。
IV期:临床蛋白尿期,尿蛋白逐渐增多,UAER>200μg/min,或>300mg/d,蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。肾小球滤过率下降,可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退。
V期:尿毒症期,多数肾单位闭锁,UAER降低,血肌酐、尿素氮升高,血压升高,可伴有水肿及贫血等。
二、【问题】治疗糖尿病的药物有哪些?
【解答】药物治疗
(1)口服降糖药:目前常用的口服降糖药有四大类:
①磺脲类:能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,降糖作用较强,可致低血糖及增加体重,常用的有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等。
②格列奈类:是最新发现的一类促胰岛素分泌剂,能快速刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,且峰值出现快,持续时间短,发生低血糖的危险性较磺脲类小。有瑞格列奈、那格列奈。
③双胍类:抑制食欲,可增强胰岛素敏感性,降低体重,有引起乳酸性酸中毒的危险。常用的有苯乙双胍和二甲双胍。
④α-葡萄糖苷酶抑制剂:能延缓小肠黏膜对葡萄糖的吸收,降低餐后高血糖,如阿卡波糖及伏格列波糖。
⑤噻唑烷二酮类:能在多种水平增强胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗,达到降糖的目的。如吡格列酮和罗格列酮(表29-3)。
(2)胰岛素
胰岛素适应证:用于1型糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,全胰切除引发的糖尿病;部分2型糖尿病。
2型糖尿病在下列情况下需要使用胰岛素治疗:
1)初发糖尿病血糖较高(尽快解除高糖毒性作用);
2)任何阶段糖尿病伴有酮症、非酮症高渗性昏迷时;
3)有严重感染及任何应激状态(创伤、大手术等)时;
4)治疗其他疾病,使用大量糖皮质激素时;
5)本身肝肾功能异常或患有其他严重疾病者;
6)任何阶段糖尿病对口服药不能耐受者;
7)对口服药失效者;
8)有任何严重的慢性并发症者;
9)血糖偏高,愿意接受胰岛素治疗者。
制剂类型:常用的胰岛素制剂可按作用速度、品种及纯度进行分类:
①按速度分类,包括超短效、短效、中效及长效4种,短效类不含鱼精蛋白,可皮下、静脉或肌内注射。中、长效类含鱼精蛋白,中性,可单独或与短效类合用,仅可皮下或肌内注射,不可以静脉使用。长效类含过量鱼精蛋白,中性,产品名为鱼精蛋白锌胰岛素。(表29-4)
②按品种分类,可分为猪胰岛素、牛胰岛素、人胰岛素,此外还有门冬胰岛素、甘精胰岛素等胰岛素类似物。
③按纯度分类,可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素3种,其中单组分胰岛素最纯净。进口生物合成单组分人胰岛素诺和灵或优泌林,包括速效、中效及预混3种。
注意事项:低血糖反应、过敏反应。“黎明现象”、“Somogyi现象”。
(3)其他口服药物:
①降压药:包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂。
②降脂药:包括贝特类及他汀类。
③维生素:包括维生素、维生素C、维生素A、维生素B2、维生素E、复合维生素B等。
④血管活性药物:肠溶阿司匹林、中药等。
⑤其他:对症治疗药物。
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