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全科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第22期:
问题索引:
一、【问题】心梗的临床表现及并发症有哪些?
二、【问题】心梗的辅助检查及处理要点有哪些?
具体解答:
一、【问题】心梗的临床表现及并发症有哪些?
【解答】
1.症状
胸痛为最早并常见的症状,多位于胸骨后压榨样,难以忍受。持续时间长,含硝酸甘油不缓解。常伴有大汗、恶心呕吐、头晕和瀕死感。其中一部分患者先有不稳定型心绞痛的发作。另有10%?20%的患者无胸痛,以糖尿病患者和老年人多见。
2.体征
(1)患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在发病的1?2小时内常伴有交感神经亢进,心率增快和(或)血压上升;下壁梗死则可伴有副交感神经亢进,心率减慢和(或)低血压。
(2)心脏体征:可有心音减弱,心尖部可出现S3或S4,心尖部收缩期杂音为乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流;透壁性心肌梗死累及心包,可听到心包摩擦音。患者就诊时可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现。
(3)其他体征:发病第一周时体温可升高但一般不超过38℃;血压变化不一,多数透壁性心肌梗死发生后,收缩压较梗死前下降10?15mmHg。
3.并发症
(1)机械性并发症如乳头肌功能不全或断裂,心脏游离壁破裂,心室间隔穿孔。
(2)栓塞附壁血栓脱落则引起脑、肾、脾或肢体动脉栓塞。
(3)室壁瘤多见于广泛前壁心肌梗死,左心室造影、二维超声心动图可显示局部心缘膨出伴矛盾运动,心电图可表现相应的导联ST段持续抬高。
二、【问题】心梗的辅助检查及处理要点有哪些?
【解答】辅助检查
1.特征性的心电图动态改变
(1)ST段抬高型:起病最早期可出现异常高耸的T波,之后ST段明显抬高,弓背向上与直立的T波形成单向曲线,数小时或稍后ST段逐渐恢复至等电位线,T波倒置,发病1~2天内出现病理性Q波,同时R波减小。Q波在3?4天后稳定不变。
(2)无ST段抬高型:ST段明显压低,T波倒置,ST-T的改变往往持续1?2天以上。个别症状发生最初的6~12小时内心电图可能尚无明显改变,2~3天后才出现有诊断意义的图形。
2.心肌坏死的生化标志物:急性心肌坏死时,由于心肌细胞损害导致肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白T和肌钙蛋白1(TnT,TnI)、肌酸磷酸激酶(CK)及CK同工酶(CK-MB)从坏死组织释放入血液循环而被检出。肌红蛋白升高较其他酶早。CK,CK-MB在发病6小时开始升高并超过正常高限2倍以上,12?24小时达高峰,3?4天恢复正常。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I(正常值0.01~0.lng/ml)用于诊断急性心肌梗死敏感性及特异性均较高,早期曲线与CK、CK-MB相似,但持续时间长达1周。
处理要点:
1.卧床休息解除焦虑,吸氧。适当给予镇静剂。
2.止痛剂仅在必要时使用哌替啶(度冷丁)50?lOOmg肌注或吗啡2.5?5mg皮下注射,必要时可重复使用;为缓解缺血性胸痛通常可给予硝酸甘油0.6mg舌下含服或静脉点滴硝酸酯类(注意根据药代动力学特点通常口服单硝基制剂、静脉点滴二硝基制剂),开始时5?lOμg/min,根据心率、血压可加量至50?150μg/min(收缩压不能低于90mmHg)。
3.监护血压、心率、心律及呼吸等生命体征。如出现室颤或室速等致命性心律失常,应予非同步(室颤)或同步(室速)直流电复律。室速的药物治疗指南推荐首选乙胺碘呋酮。
4.ST段抬高心肌梗死应尽早行心肌再灌注治疗。
(1)无介入治疗条件而有溶栓指征应及时溶栓治疗。
(2)直接介入治疗或冠脉搭桥。
5.积极治疗并发症。
(1)消除心律失常。
(2)控制低血压和休克。
(3)治疗心衰。
6.转诊指征当患者出现症状12小时内就诊且为ST段抬高AMI时,如果血流动力学指标稳定,应积极与急救中心联系将患者转往能提供24小时监护和再灌注治疗的心脏专科医院进行积极救治;如果患者血流动力学不稳定,先实施积极抢救治疗,然后转院。
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