全科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第22期：

问题索引：

一、【问题】心梗的临床表现及并发症有哪些？

二、【问题】心梗的辅助检查及处理要点有哪些？

具体解答：

一、【问题】心梗的临床表现及并发症有哪些？

【解答】

1.症状

胸痛为最早并常见的症状，多位于胸骨后压榨样，难以忍受。持续时间长，含硝酸甘油不缓解。常伴有大汗、恶心呕吐、头晕和瀕死感。其中一部分患者先有不稳定型心绞痛的发作。另有10%?20%的患者无胸痛，以糖尿病患者和老年人多见。

2.体征

（1）患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在发病的1?2小时内常伴有交感神经亢进，心率增快和（或）血压上升；下壁梗死则可伴有副交感神经亢进,心率减慢和（或）低血压。

（2）心脏体征：可有心音减弱，心尖部可出现S3或S4，心尖部收缩期杂音为乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可听到心包摩擦音。患者就诊时可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现。

（3）其他体征：发病第一周时体温可升高但一般不超过38℃；血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降10?15mmHg。

3.并发症

（1）机械性并发症如乳头肌功能不全或断裂，心脏游离壁破裂，心室间隔穿孔。

（2）栓塞附壁血栓脱落则引起脑、肾、脾或肢体动脉栓塞。

（3）室壁瘤多见于广泛前壁心肌梗死，左心室造影、二维超声心动图可显示局部心缘膨出伴矛盾运动，心电图可表现相应的导联ST段持续抬高。

二、【问题】心梗的辅助检查及处理要点有哪些？

【解答】辅助检查

1.特征性的心电图动态改变

（1）ST段抬高型：起病最早期可出现异常高耸的T波，之后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，数小时或稍后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置，发病1～2天内出现病理性Q波，同时R波减小。Q波在3?4天后稳定不变。

（2）无ST段抬高型：ST段明显压低，T波倒置，ST-T的改变往往持续1?2天以上。个别症状发生最初的6～12小时内心电图可能尚无明显改变，2～3天后才出现有诊断意义的图形。

2.心肌坏死的生化标志物：急性心肌坏死时，由于心肌细胞损害导致肌红蛋白（Mb）、肌钙蛋白T和肌钙蛋白1（TnT,TnI）、肌酸磷酸激酶（CK）及CK同工酶（CK-MB）从坏死组织释放入血液循环而被检出。肌红蛋白升高较其他酶早。CK，CK-MB在发病6小时开始升高并超过正常高限2倍以上,12?24小时达高峰，3?4天恢复正常。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I（正常值0.01～0.lng/ml）用于诊断急性心肌梗死敏感性及特异性均较高，早期曲线与CK、CK-MB相似，但持续时间长达1周。

处理要点:

1.卧床休息解除焦虑，吸氧。适当给予镇静剂。

2.止痛剂仅在必要时使用哌替啶（度冷丁）50?lOOmg肌注或吗啡2.5?5mg皮下注射，必要时可重复使用；为缓解缺血性胸痛通常可给予硝酸甘油0.6mg舌下含服或静脉点滴硝酸酯类（注意根据药代动力学特点通常口服单硝基制剂、静脉点滴二硝基制剂），开始时5?lOμg/min，根据心率、血压可加量至50?150μg/min（收缩压不能低于90mmHg）。

3.监护血压、心率、心律及呼吸等生命体征。如出现室颤或室速等致命性心律失常，应予非同步（室颤）或同步（室速）直流电复律。室速的药物治疗指南推荐首选乙胺碘呋酮。

4.ST段抬高心肌梗死应尽早行心肌再灌注治疗。

（1）无介入治疗条件而有溶栓指征应及时溶栓治疗。

（2）直接介入治疗或冠脉搭桥。

5.积极治疗并发症。

（1）消除心律失常。

（2）控制低血压和休克。

（3）治疗心衰。

6.转诊指征当患者出现症状12小时内就诊且为ST段抬高AMI时，如果血流动力学指标稳定，应积极与急救中心联系将患者转往能提供24小时监护和再灌注治疗的心脏专科医院进行积极救治；如果患者血流动力学不稳定，先实施积极抢救治疗，然后转院。

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