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全科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第6期
问题索引:
一、【问题】便秘是如何分类的?
二、【问题】呕血和黑便的常见病因有什么?
三、【问题】黄疸可以分为哪些类型?
具体解答:
【解答】呕血和黑便的常见病因有:
1.溃疡 胃及十二指肠黏膜受胃酸-蛋白酶的消化作用,同时感染幽门螺旋杆菌,使黏液-黏膜的屏障功能降低,黏膜受损,形成溃疡而出血。
2.炎症 由于高浓度酒及某些药物损害食管、胃黏膜,引起黏膜充血、炎症、糜烂而出血。
3.门静脉高压 由于肝硬化门静脉髙压致使食管及胃底部静脉曲张,曲张的静脉受食物擦伤或胃酸侵蚀,血管破裂而出血。
4.肿瘤 由于恶性肿瘤的瘤细胞浸润黏膜,引起糜烂、溃疡及坏死,使黏膜血管破坏而出血。
5.物理、化学损伤 由于剧烈呕吐、内镜检查时的损伤、强酸及强碱进入等因素,使黏膜损害,引起血管破裂而出血。
6.血管病变 动静脉畸形,如动脉瘤破入食管、胃、十二指肠和上段空肠。
7.全身疾病 如血液病、尿毒症、创伤性应激及系统性红斑狼疮等疾病引起出血。
三、【问题】黄疸可以分为哪些类型?
【解答】依据发病机制,可将黄疸分为以下类型:
(一)溶血性黄疸 由于红细胞本身缺陷或其受外在溶血因素(生物、物理、化学、免疫)的损害,使之在网状内皮系统内提早破坏,或直接在血管内破坏。黄染通常为轻度,呈浅柠檬黄色,常因贫血而伴有皮肤苍白。查体可有不同程度的肝脾大,起病急骤时伴剧烈溶血反应。实验室检查可见:大便内粪胆原与尿内尿胆原阳性;血清胆红素增加,一般很少超过85μmol/L(5.0mg/dl),以非结合性胆红素升高为主;溶血表现除贫血外,周围血网织红细胞增多、骨髓红系统增生活跃、血清铁含量增加;自身免疫性溶血时,抗人体球蛋白(Coombs)试验阳性。
(二)肝细胞性黄疸 肝细胞在胆红素的摄取、转化、转运及排出各个环节中的任何障碍均可引起黄疸,如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低热、乏力、纳差和肝区疼痛表现,查体肝脏肿大,有明显压痛。实验室检查可见:尿胆红素阳性,粪胆原多无改变;血清总胆红素增加,一般不超过170μmol/L(10.0mg/dl),其中结合胆红素常增高,占30%以上;肝功能损害表现如血清转氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血浆凝血酶原时间延长、胆固醇及胆碱酯酶下降等。
(三)梗阻性黄疸 由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致(肿瘤、结石、瘢痕、炎症等)。黄疸早期呈金黄色、稍后呈黄绿色、晚期呈绿褐色,常伴有皮肤瘙痒与心动过缓,查体可及肿大肝脏。实验室检查可见:尿中胆红素阳性,尿胆原减少或消失,粪胆原减少,大便色淡,可呈陶土色;血清总胆红素升高,其中结合胆红素可占50%以上;胆管梗阻表现如碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、胆汁酸升高。腹部B超和CT检查、内镜下胆胰管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、磁共振胆胰管成像(MRCP)等均有助于梗阻性黄疸的诊断。
(四)先天性非溶血性黄疸 临床少见,多有家族史,因肝细胞内有关酶的先天性缺陷(量或/和质的变异),使胆红素的摄取、转化、肝内运行和排泄发生障碍所致。
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