1、女性，28岁，因停经52天，阴道出血1周，诊断先兆流产，入院安胎。次日腹痛伴阴道流血增多，蹲厕时见有组织物排出，阴道出血不止，腹痛减轻。

　　（1）最可能的诊断是

　　A．难免流产

　　B．完全流产

　　C．不完全流产

　　D．稽留流产

　　E．习惯性流产

　　【正确答案】C

　　【答案解析】不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。

　　（2）最有助于诊断的检查是

　　A．B超检查附件区有无肿块

　　B．阴道检查子宫大小和宫口开张情况

　　C．血β-HCG定量测定

　　D．后穹隆穿刺有不凝血

　　E．阴道检查宫颈举痛

　　【正确答案】B

　　【答案解析】对于诊断为流产的患者应该观察患者全身状况，有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。

　　（3）此时最恰当的处理是

　　A．清宫

　　B．抗炎治疗

　　C．宫腔镜检查

　　D．催产素静点

　　E．B超检查宫腔有无残留胚胎，然后决定处理方案

　　【正确答案】A

　　【答案解析】不全流产：一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。

　　2、女性，58岁，绝经7年，近3个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇检：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常

　　（1）该患者最可能的诊断是

　　A．子宫颈癌

　　B．子宫内膜癌

　　C．子宫黏膜下肌瘤

　　D．子宫内膜过度增生

　　E．子宫内膜息肉

　　【正确答案】B

　　【答案解析】子宫内膜癌临床表现

　　（1）阴道出血：这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状多表现为不规则出血，出血量时多时少，未绝经妇女可能月经量多持续时间延长；绝经后妇女出现绝经后出血。

　　（2）阴道排液：子宫内膜癌组织坏死脱落可引起渗液经由阴道排出可呈米汤样混有血液或为脓性伴有臭味

　　（3）疼痛：多发生在晚期病人由于肿瘤压迫神经而造成疼痛可发生在腰骶部下腹部并可向腿部放射

　　（4）经检查早期多无明显异常；晚期可表现为子宫增大变软；绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大盆腔可触到转移的肿块

　　（2）最有确诊价值的方法是

　　A．B超检查

　　B．阴道镜检查

　　C．分段诊刮+病理检查

　　D．进行碘试验和阴道镜检查

　　E．阴道后穹隆分泌物涂片检查

　　【正确答案】C

　　【答案解析】分段诊断性刮宫是子宫内膜癌主要的确诊方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进入宫腔依次刮取宫体宫底部内膜，术时务须小心慎防子宫穿孔，尤其当刮出多量豆渣样组织高度怀疑为子宫内膜癌时，应立即停止手术刮出物，分别作好标记送病理检查。

　　（3）确诊后最佳治疗方案是

　　A．刮宫

　　B．放疗

　　C．化疗

　　D．子宫切除保留附件

　　E．全子宫切除+双附件切除术

　　【正确答案】E

　　【答案解析】手术治疗为子宫内膜癌首选方法，I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期应作广泛性全子宫节除术及盆腔淋巴结清除术，术后服用中药巩固疗效防止复发转移。

　　3、男，61岁。因右肺中心型肺癌行右肺切除术，术后患者出现呕吐新鲜血，量约300ml，心率100次／分，血压105／75mmHg，左肺呼吸音尚清。

　　（1）此时最可能的诊断是

　　A．休克

　　B．应激性溃疡

　　C．胃穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循环衰竭

　　【正确答案】B

　　【答案解析】老年肺癌患者，大手术（右肺叶切除术）后，出现上消化道出血，最可能的诊断是应激性溃疡。任何对机体的严重打击，都可能引发内脏血管收缩，导致胃肠黏膜缺血，黏膜抵抗H+能力下降，黏膜屏障遭受破坏，黏膜出现急性炎症、糜烂和溃疡。

　　（2）所采取的治疗方案错误的是

　　A．禁食水、胃肠减压

　　B．输液、支持治疗

　　C．降低胃酸保护胃黏膜

　　D．输血治疗

　　E．剖腹探查

　　【正确答案】E

　　【答案解析】该病人呕血量约300ml，血压105／75mmHg，脉搏l00次／分，应首先采取非手术治疗，不应采取剖腹探查。

　　（3）（假设条件）如果经上述治疗2天，病情无缓解，患者出现全腹剧烈疼痛，查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛均阳性，最可能的诊断是

　　A．休克

　　B．胃肠功能紊乱

　　C．应激性溃疡穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循环衰竭

　　【正确答案】C

　　【答案解析】如非手术治疗2天病情无缓解，且出现全腹剧痛及腹膜刺激征，应考虑是应激性溃疡穿孔、急性腹膜炎。此时应行手术治疗。应激性溃疡的手术指征是：非手术治疗无效的持续性出血和溃疡穿孔。

　　医学教育网2012年临床助理医师考试：《答疑周刊》第04期