1.初产妇。26岁，妊娠40周，规律宫缩8小时入院。查：髂棘间径25cm。骶耻外径20cm，坐骨结节间径7.5cm。枕右前位，胎心134次／分。肛查宫口开大4cm，胎头为“0”。3小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1～2分钟一次，持续45秒，胎心102次／分，子宫下段压痛明显。肛查宫口开大5cm，S=0。

　　1）此时产程受阻的原因主要为

　　A.骨盆入口狭窄

　　B.扁平骨盆

　　C.中骨盆狭窄

　　D.骨盆出口狭窄

　　E.漏斗骨盆

　　【参考答案】D

　　【解析】

　　据题干描述来看，坐骨结节间径7.5cm，可以诊断为出口横径狭窄，而题干中没有提示中骨盆狭窄和骨盆入口狭窄的信息，故排除AC，选D.

　　2）此时最可能的诊断为

　　A.协调性子宫收缩过强

　　B.不协调性子宫收缩过强

　　C.不协调性子宫收缩乏力

　　D.先兆子宫破裂

　　E.重型胎盘早剥

　　【参考答案】D

　　【解析】

　　先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologicretractionring）。产妇自诉下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼吸急促、排尿困难，脉搏增快。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。

　　3）应立即采取的措施为

　　A.即刻做宫缩应激试验，若异常行剖宫产术

　　B.停止静滴缩宫素，继续观察产程

　　C.立即肌注哌替啶

　　D.立即行剖宫产术

　　E.等待宫口开全行产钳术

　　【参考答案】D

　　【解析】

　　产妇已经疼痛难忍，且胎儿在宫内已经出现缺氧征象，此时应立即行剖宫产环节危象，否则可能就会导致真正的子宫破裂，也会危及到胎儿。

　　先兆子宫破裂时，最紧急的措施就是剖宫产

　　2.28岁，经产妇。人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团状影。

　　本例最可能的疾病是

　　A.吸宫不全

　　B.葡萄胎

　　C.侵袭性葡萄胎

　　D.绒毛膜癌

　　E.胎盘部位滋养细胞肿瘤

　　【参考答案】D

　　【解析】

　　首先我们来分析提炼一下题干给我们的信息：

　　1）这是一位育龄期妇女，有人流史

　　2）症状主要是持续阴道流血

　　3）检查发现子宫增大，HCG阳性，关键的是胸片两肺中下部有多处散在棉絮状团状影，大家很容易想到，这是肺转移的典型表现

　　相关解析

　　妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多为绒毛膜癌。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌。继发于葡萄胎排空后半年到一年之间发生的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半，但随着时间延长，绒毛膜癌的可能性越大。

　　绒癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，多发生于育龄期妇女，继发于葡萄胎、流产或足月妊娠或异位妊娠之后。恶性程度较高。绝大多数原发于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，界清，质地软而脆，海绵样，伴岀血坏死。镜下特点：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成岀血坏死。临床表现：持续的阴道流血，子宫不均匀增大，卵巢黄素化囊肿，腹痛；转移性绒癌主要经血行播散，最常见的部位为肺，其次为阴道、盆腔、肝和脑。绒毛膜癌对化疗敏感性较高。

　　 医学教育网2012年妇产科主治医师考试：《答疑周刊》第04期