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医学教育网2012年外科主治医师考试:《答疑周刊》第10期

2012-01-04 08:20 医学教育网
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  1.关于Budd-Chiari综合征,下列说法错误的是

  A.肝静脉或肝段下腔静脉阻塞

  B.表现为右上腹疼痛、肝脾大和腹腔积液

  C.肝上下腔静脉阻塞属肝后型门脉高压症

  D.彩色多普勒超声是首选检查方法

  E.外科治疗包括断流术和肝移植

  【答案】E

  【解析】

  一、治疗原则

  对于肝功能尚可耐受手术者,又无显著全身性手术禁忌证的病例,均应采取手术治疗,手术治疗方法大致可分为三类。

  1.直接解除

  下腔与肝静脉阻塞的方法  ①经静脉腔内行球囊扩张加内支撑血管成形术;②经右心房手指隔膜离断术;③经胸、膈、腹行右心房下腔静脉转流术;以及④经胸-腹膜后腔肝裸区行下腔静脉转流术。

  2.门体静脉分流术

  ①门-腔静脉侧侧分流术;②肠系膜上静脉-有心房分流术;③肠系膜上静脉-下腔静脉间置移植分流术;④脾静脉-左下肺动脉分流术;⑤脾静脉-左下肺静脉分流术;以及⑥肝脏或脾脏与肺固定术。

  3.其他

  针对治疗腹水的手术有腹膜腔-脉分流术、颈内静脉胸导管吻合术等。针对病因的有心包切除术、肿瘤切除及外纤维环松解术等。

  二、选择手术方式的原则

  1.解除门脉系的高压只能进行门-静脉分流术,适应于A型的病人。

  2.直接解除阻塞的手术则适应于B型的病人。

  3.解除阻塞与门-分流相结合的手术则适应于C型病人。

  4.其他类型的手术应针对所需解决的问题选择相应手术。

  术后处理

  需全面监测,包括神志、脉搏、血压、中心静脉压、血气分析、血清钠、钾水平、尿量、引流量等。此外,还需注意下列各点:

  1.呼吸支持,一般需持续12~24h.

  2.观察血性引流液的浓度与数量,如数小时内引流量不减,应寻找原因并作相应处理。若给予止血药物、输新鲜血或纤维蛋白原后,引流量仍不减少,则应紧急手术探查止血。

  3.预防血栓形成及栓塞:术后即给予低分子右旋糖酐500ml/d静滴,24~48h后,改口服阿司匹林50mg/d或消炎痛25mg,3/d,维持6~12个月。

  对人造血管转流的病人,有时需在术后24~48h,静滴肝素0.5mg/kg,3/d,3~5d,然后改用华法令维持3个月。

  4.观察尿量、尿比重,预防与治疗肾功能损害。

  5.要特别注意有无肺梗死的出现。

  随访

  出院3个月、半年及每年随访1次,注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便及胸腹壁浅静脉曲张的变化。作血常规及肝功能,食管、胃底钡餐X线摄片检查。B超检查下腔静脉、肝静脉,观察转流血管有无再狭窄或阻塞。必要时行肝静脉、下腔静脉造影。

  2.男性,80岁,糖尿病病史12年,颈项部肿痛4天伴高热,查体:体温38.9℃,颈部红肿,突出皮肤明显,张力大,触痛明显,红肿区有许多脓头,对该患者处理正确的是

  A.患者高龄,手术风险大,可暂不切开引流

  B.大量抗生素治疗

  C.50%硫酸镁湿敷

  D.在有波动部位穿刺吸脓

  E.充分切开引流

  【答案】

  BCDE

  【解析】

  老年糖尿病患者,颈项部肿痛4天伴高热,体温38.9℃,颈部显著红肿,皮温增高,张力大,触痛明显,红肿区有许多脓头,诊断为痈,初期仅有红肿时可用50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏等敷贴,同时静脉给予抗生素。已出现多个脓头点、张力大,应及时切开引流。若延误治疗病变继续扩大加重,会出现严重全身反应。

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