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病史部分:既往史、个人史、婚育史、家族史写得比较笼统,我觉得要结合具体的当前疾病写具体点。例如心肌病的家族史、心源性猝死的家族史。而不是千篇一律的无遗传性疾病家族史;例如女性的避孕方式?例如有无胃肠疾病、慢性肝肾疾病史(牵涉到某些药物的禁忌症)。病历格式里面的每一项、每个内容,都要围绕诊断、鉴别诊断、危险分层和用药宜忌来写,才有整劲。
专科体格检查部分:1.只注意颈静脉,不注意颈动脉。
不大描写颈动脉杂音的有无?是一侧还是两侧?这里面有讲究的。一则有研究表明,颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值;二则单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致,此时颈动脉区最响,而双侧的颈动脉杂音,可能是心脏问题传导而来,此时心底部最响。
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