【操作方法】1.手术及术式选择肺癌手术有三个要点：①确定诊断及分期；②完整切除肿瘤组织；③淋巴结清扫及分区取样。如果不能完整切除，则手术是弊大于利，应尽量避免。但是，手术切缘阳性（通常是支气管残端）、肺实质内发现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情况，可能是不可避免的。另外，一些术前被认为是可以完整切除的患者，开胸后发现病变广泛，不得不放弃原来的手术计划，如胸膜广泛转移等。更常见的情况是术前怀疑但未能证实，开胸后才证实重要器官被侵犯，无法切除，最终只好放弃手术。术前没有病理证实的肺部病变，在确定手术方式前一般应行术中活组织检查，对任何有怀疑的结节、胸膜组织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查。一些高度怀疑为肺癌，而病理标本不易取得时，可以行肺叶切除。但是，在没有病理证实的情况下，不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术（肺叶切除加淋巴结清扫）。

肺切除手术方式的选择，主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者呼吸功能储备情况而定。一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺叶切除或袖式肺叶切除、全肺切除术。

（1）肺叶切除术：适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌。肺叶切除能将肿瘤所在的肺叶连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结一同切除。既能彻底切除肿瘤组织，又能最大限度地保留正常肺组织，患者一般都能耐受手术。手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式。

双叶肺切除是指同时切除右侧的上叶和中叶，或者右侧的中叶和下叶。前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长，后者主要适合于中叶或下叶的中央型肺癌，病变位于中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管或淋巴结的侵犯所致。

袖式肺叶切除术，包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术，是将患病肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或血管对端吻合的成形术。如此可以保留有用的肺组织，避免行全肺切除术。主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口，医学教|育网搜集整理或（和）肺动脉干时。袖式肺叶切除在完整切除肿瘤及清扫淋巴结上，不及全肺切除术干净彻底，对肺功能减损的患者是一种替代办法，但不能常规替代肺功能良好患者的全肺切除术。

（2）全肺切除术：当肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺切除术。通常适合于以下情况：中央型肺癌累及主支气管；肺实质内巨块型的癌肿跨叶裂生长或侵犯叶间血管及淋巴结；转移淋巴结累及主支气管。全肺切除术（尤其是右全肺切除术），可导致一半以上的肺功能和肺血管床减损，手术风险和并发症较肺叶切除术大，手术死亡率大约是肺叶切除术的2倍，达4%～5%或更多。

扩大性全肺切除术有以下三种：①心包内全肺切除术，是最常用的一种形式，是指当中央型肺癌侵及肺动、静脉近根部，已无法或不宜在心包外结扎处理肺血管时，可打开心包，处理肺动、静脉，并行全肺切除术。②主动脉弓上全肺切除术，当病变累及左主支气管近开口处，须行左全肺切除时，左主支气管在接近开口处切除，即在主动脉弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除术，当病变侵及隆嵴甚至远端气管时，需要将下段气管、隆嵴，一侧主支气管及全肺（通常是右侧）一并切除，然后行气管和另一侧主支气管的吻合，重建气道。

（3）肺段切除术：适用于心肺功能较差，病变位于肺周边，且病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。尽管从理论上讲，任何一个肺段均可行肺段切除术，但以上叶各段及下叶背段采用该术式的较多。舌叶的切除包含两个肺段，也归入肺段切除的范畴。1973年Jensik等第一次报道大宗的肺段切除治疗肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分别达56%和27%.尽管有报道认为肺段切除术的局部复发率高于肺叶切除术，但最终的生存率差别并不十分显著，因此对心肺功能不佳的患者，该术式仍可供选择。

（4）楔形切除术：同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖结构进行的术式。只适合于少数全身情况很差的患者，病变应小于3cm，位于肺的外1/3，没有支气管腔内的播散，无区域淋巴结及远处转移，切缘应为阴性。如果严格选择病例，也可获得较好效果。

（5）电视胸腔镜辅助性手术切除：电视胸腔镜辅助开胸手术（video-assisted thoraco-surgery，VATS）近年来广泛应用，这种手术方式有其明显的优越性，是微创胸部外科的重要手段。但无论采取何种方式，其外科手术的基本原则和要求应是相同的，即：完整切除肿瘤和进行淋巴结清扫及分区取样、分期等。2.治疗结果虽然相当一部分早期肺癌患者，手术后可获得长期存活，但是临床收治的患者中，Ⅰ、Ⅱ期的患者仅占20%，Ⅲ、Ⅳ期患者各占40%.肺癌患者总的手术率为20%左右，手术切除率85%～95%，切除术后5年生存率30%～40%，手术死亡率为1%～5%.目前我国肺癌外科治疗水平：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期的手术切除率已达到80.4%～97.8%，手术并发症下降为0.8%～3.1%，5年生存率达31.2%～42%，已接近或达到国际先进水平。

影响肺癌术后长期生存的因素很多，如TNM分期、病理类型、肿瘤部位、手术方式、肿瘤细胞的DNA倍型以及癌细胞的基因特性等。其中最重要的是TNM分期和细胞类型。在非小细胞肺癌中，以鳞癌预后最好、腺癌次之、大细胞癌最差。

表2为依据最新的（1997年）肺癌TNM分期，各分期的5年生存率情况。

总之，非小细胞肺癌的外科治疗的效果是肯定的，但是几十年来，肺癌外科治疗的长期生存率没有明显改善。其主要原因不是人们不能使肺癌局部得到控制，而是由于不能早期发现，不能有效地预防和治疗肺癌的亚临床转移和全身远处转移。换言之，肺癌是一种全身性疾病，而非局部疾病，许多患者在手术时，甚至诊断为早期肺癌者，实际上都已有亚临床的远处转移，这是造成外科治疗失败和患者死亡的主要原因。因此，应根据TNM分期，病理类型，组织学分化程度及手术方式采用不同的综合治疗方案，才能最大限度地改善患者的术后生存率和生活质量。