【提问】为何不先抽胸水?

【回答】答复:

患者依据胸水性质可诊断结核,首要的治疗手段为化疗,化疗同时可分次穿刺抽胸水,题目问的是最重要的治疗措施,抽胸水为对症治疗,不解除结核病因,故不选A

【追问】答案是Ｃ吧

【回答】答复：此题中患者考虑为结核性胸腔积液，应选C。

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结核病的治疗

在结核病的初治治疗方案中，采用2个月强化期和4-6个月巩固期。强化期联合3-4个杀菌药，约在2周内控制症状。

结核病灶中存在4种不同代谢状态的菌群：A、B、C、D。

INH可迅速杀灭A群，显示早期（此时PH在中性）高效治疗效果，随着细菌生长减慢，逐渐失去作用。

RFP可杀灭C群（半休眠状态但偶有突发必或短期内旺盛生长的细菌），可减少复发，故应贯穿疗程始终。

PZA是唯一对B群有效的药物（消灭B群是实现灭菌的关键），近年强调在短程化疗中加用PZA至关重要。PZA杀灭存在于巨噬细胞内的溶酶体和吞噬溶酶内（PH<5.5）的细菌，新的研究显示，对于存在于结核结节和干酪样物质（PH6.5-7。0）中的细菌，由于急性炎症伴缺氧和二氧化碳、乳酸蓄积，PH可降至5.0-5.5，PZA亦可发挥作用。其作用一般在疗程最初的两个月内完成。

D群为完全休眠菌，药物不起作用。

在治疗早期，INH的作用最强，SM较弱。在此种环境下PZA不能成为杀剂药。当出现炎症反应，PH下降，细菌生长受到抑制，PZA和RFP则较INH更具杀菌作用，而SM则完全不起作用。

【追问】女性，39岁，发热干咳、胸痛20天，近1周气促，查体右第二前肋以下叩诊浊音，呼吸音消失，气管左移，胸水：粘蛋白试验(+)，蛋白29/L，细胞总数700×106/L，RBC4x109／L，LDH 400U／L，下列哪项是最重要的治疗措施:C

A.立即穿刺抽液

B.使用大量青霉素

C.使用异烟肼、利福平加吡嗪酰胺

D.使用地塞米松

E.使用阿霉素或顺铂胸腔内注入 .LDH 400U／L 说明什么

【回答】答复：建议不要在继续提问里面提与此主题提问无关的问题，网校设定继续提问是针对这个主题提问的疑问所进行解答的。否则会影响网校对答疑工作的管理。建议在主题提问中提问。

【追问】这么多水不要先抽啊？

【回答】 答复:

患者依据胸水性质可诊断结核,首要的治疗手段为化疗,化疗同时可分次穿刺抽胸水,

题目问的是最重要的治疗措施,抽胸水为对症治疗,不解除结核病因,故不选A

【追问】LDH 400U／L说明什么？

【回答】答复：

你好~！

乳酸脱氢酶（LDH）：

胸液中LDH含量>200U／L，胸液LDH／血清LDH的比值> 0.6，则可诊断为渗出液，反之考虑为漏出液。在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正常血清的10—30倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达35倍以上。

感谢对医师网的支持，祝学习愉快~！

【追问】题目中没有体现是结核患者的信息

【回答】答复：您好！根据患者胸水特点考虑为渗出液，LDH 400U／L考虑结核可能性大，故目前宜使用抗结核治疗。

【追问】阿霉素可以胸腔内灌注么？顺铂是什么，干嘛用的？

【回答】学员faye810674804，您好！您的问题答复如下：

感谢您对网校的支持！

阿霉素可以胸腔内灌注治疗恶性胸水；

顺铂属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、头颈部鳞癌、甲状腺癌及成骨肉瘤等多种实体肿瘤均能显示疗效。

祝您学习愉快！

【追问】还是不会

【回答】答复：

您好！

结核性胸水诊断依据：①有发热、乏力、盗汗、咳嗽等结核中毒症状并有胸腔积液体征；②胸片有不等的胸腔积液影像，并经B超检查证实有液体暗区；③实验室检查符合渗出液标准；④经抗结核药物治疗，症状改善，胸液明显减少或吸收，胸膜活检符合结核病理改变。

【追问】A.立即穿刺抽液

C.使用异烟肼、利福平加吡嗪酰胺

***(右第二前肋以下叩诊浊音，气管左移，)

已明确提示有纵隔移位，大量胸水，可能危及生命，，，

如果不是为了这个“标准答案C.”。最重要的治疗措施:应该是立即穿刺抽液减压，改善危及生命的纵隔移位因素。

真不知道；A.最重要。还是C.最重要。

【回答】学员qyz550121，您好！您的问题答复如下：

患者依据胸水性质可诊断结核,首要的治疗手段为化疗,化疗同时可分次穿刺抽胸水,题目问的是最重要的治疗措施,抽胸水为对症治疗,不解除结核病因,故不选A

【追问】题中前面只提及发热干咳、胸痛20天，近1周气促，后面的是提示渗出液，好像没有明显提示结核性胸膜炎呵。谢谢！

【回答】学员2331sandy，您好！您的问题答复如下：

感谢您对网校的支持！

建议您利用此机会复习结核性胸膜炎的知识点，以锻炼综合诊断的思维模式：

结核性胸膜炎多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓慢，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随着渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除了显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。

祝您学习愉快！

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）