【提问】上消化道大出血？

【回答】答复：上消化道大出血

1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。

2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。

4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。

5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。

本题ABCDE都有可能，但从出血的量来估计（患者已有休克早期表现），门静脉高压症的可能要大些。故选D。

临床诊断注意问题

1、已明确的诊断不一定是出血的病因。

例：在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

2、十二指肠溃疡（10%-15%）和胃癌临床上没有任何症状，一发病就表现为上消化道大出血。

3、经分析暂不能确定病因的要考虑食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征、血友病等少见原因。

【追问】肝硬化合并出血前的病程回很长，会没有临床症状么？题干里是平素健康

【回答】答复：这个问题也就是这道题最大的疑惑。

一个肝硬化患者应该有肝功能受损和门脉高压的症状和体征。临床工作中遇到这情况不奇怪，很多人对自已出现一些症状描述不清，对肝掌和蜘蛛痣等体征不重视，在问诊时得不到准确的信息。查体时脾脏可因大出血后门脉压力下降而迅速缩小，查体可发现脾不大，肝脏也可触不到（肝硬化缩小了）。门脉高压的体征也可因出血而暂时消失。

综上，在临床诊断中还需要详细的去查证才能作出诊断。从逻辑的角度来考虑，这道题设计的不合理。但反过来想，如果这道题在题干中给出一点相关信息，那么大家都能做对。

【追问】无任何特别表现竟然能瞢准答案D/

按消化道出血机率应当瞢答案A呀,为什么不

【回答】答复：

您好！

上消化道大出血

1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。

2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。

4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。

5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。

本题ABCDE都有可能，但从出血的量来估计（患者已有休克早期表现），门静脉高压症的可能要大些。故选D。

临床诊断注意问题

1、已明确的诊断不一定是出血的病因。

例：在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

2、十二指肠溃疡（10%-15%）和胃癌临床上没有任何症状，一发病就表现为上消化道大出血。

3、经分析暂不能确定病因的要考虑食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征、血友病等少见原因。

【追问】不知是此题有问题还是老师回答太牵强？

【回答】答复：您好！请您注意患者的一个重要的表现——平素健康，患者并无溃疡病史，而肝硬化的病史可以非常隐匿的（比如肝豆状核变性），根据本题明显可以作为首选。

【追问】男性，32岁，平素健康，昨夜晚饭后感腹胀，2小时后，呕红色血约200～400ml，排柏油便3次，血压ll／8kPa，心率120次／分，腹平软无压痛，肝未触及，脾侧位1．0cm，特点:32岁.餐后发病伴腹胀,从出血量上我觉得说明不了问题,溃疡病少数也可无明显症状

【回答】答复：你好！

上消化道出血最常见的病因依次是 ：消化性溃疡；肝硬变所致的食管胃底静脉曲张破裂与急性胃黏膜损害。 其他少见 。

患者平素健康，所以考虑溃疡病引起的出血的可能性不大（消化性溃疡通常有规律的腹痛的发作史）。

急性胃黏膜损害常有药物、酒精的病因，题中未作提示，所以考虑可能性不大。

患者平素健康，晚饭后出现呕血及黑便，脾大，考虑肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂引起的出血。此题重要的提示“脾大”应该考虑肝硬化。

相关内容请了解：

肝硬化 起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹腔积液等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。

【追问】肝硬化出血，为什么肝未触及，为什么不选A

【回答】答复：您好

早期肝硬化可以没有或出现轻度的肝肿大，但是脾可肿大。而消化性溃疡不会有脾肿大现象出现。

祝考试顺利

【追问】脾侧位1．0cm有几度肿大？

【回答】答复：轻度肿大。

临床记录中，常将脾大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

【追问】为什么是D呢？该患者平素健康?可否考虑B

【回答】答复：急性胃粘膜损害一般都有相应的诱因，如服药史，进食不当等，但题中未诉，暂不考虑。

【追问】脾侧位1．0cm正常？

【回答】答复：正常情况下脾脏不能触及。一旦触及，即提示脾脏肿大至正常2－3倍。此外，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大，常见的原因是肝硬化，门脉高压引起脾淤血，进而肿大。

【追问】这题出的欠科学,按照题干的意思怎能就诊断其为肝硬化并出血呢?反而消化性溃疡出血更合理

【回答】

学员wener6911，您好！您的问题答复如下：

上消化道大出血

1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。

2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。

4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。

5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。

本题ABCDE都有可能，但从出血的量来估计（患者已有休克早期表现），门静脉高压症的可能要大些。故选D。

临床诊断注意问题

1、已明确的诊断不一定是出血的病因。

例：在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

2、十二指肠溃疡（10%-15%）和胃癌临床上没有任何症状，一发病就表现为上消化道大出血。

3、经分析暂不能确定病因的要考虑食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征、血友病等少见原因。

祝您学习愉快！

【追问】单从本题提供的临床信息就诊断为 肝硬化 我认为欠合理。

【回答】学员tianhongyu，您好！您的问题答复如下：

上消化道大出血

1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。

2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。

4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。

5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。

本题ABCDE都有可能，但从出血的量来估计（患者已有休克早期表现），门静脉高压症的可能要大些。故选D。

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）