临床执业医师历年考点串讲：第一部分呼吸系统疾病

　　第1单元慢性阻塞性肺疾病

　　1.概念

　　慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivePulmonarydisease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。

　　2.病因和发病机制

　　可能与导致慢性支气管炎的因素有关。①吸烟：长期吸烟为慢性阻塞性肺疾病最主要的病因（2005、2006、2007）；②大气污染；③感染（2002）；④职业粉尘和化学物质：产生与吸烟无关的COPD；⑤蛋白酶－抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足，其中α1－抗胰蛋白酶（α1－AT）活性最强；⑥其他：自主神经功能失调、呼吸道防御力下降、营养、遗传、过敏等。COPD的主要病理改变是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。

　　按累及肺小叶的部位，将阻塞性肺气肿分为3类，即小叶中央型、全小叶型和混合型。以小叶中央型多见。

　　3.病理生理

　　早期可有小气道（直径小于2mm）功能异常（2001、2003），病情发展，大气道功能受损、肺气肿，通气/血流比例失调，通气和换气功能障碍，缺氧、CO2潴留，甚至呼吸衰竭。

　　4.临床表现

　　（1）症状：

　　①咳嗽、咳痰，白色黏液或浆液泡沫样痰，晨起重，白天轻，睡前和晨起有阵咳或排痰。

　　②气促或呼吸困难，气促或呼吸困难为COPD的标志性症状。

　　（2）体征：

　　早期可无异常。慢性支气管炎、肺气肿的表现。呼气延长，可有干、湿啰音。

　　（3）并发症：

　　并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病时有相应的表现。

　　5.实验室检查

　　（1）胸部X线：

　　对COPD诊断特异性不高。

　　（2）肺功能检查：

　　肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。①第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：FEV1/FVC为评价气流受限的敏感指标；

　　②第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）：FEV1%预计值为评价COPD严重程度的指标；

　　③COPD患者肺总量（Totallungcapacity，TLC）、功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）及残气量（residualcapacity，RV）增高，肺活量（vitalcapacity，VC）减弱，表明肺通气过度。一氧化碳弥散量（DLC0）、DLC0与肺泡通气量（VA）比值下降等对诊断COPD有参考价值。

　　（3）血气分析：

　　血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。

　　（4）其他：

　　胸部CT不应作为常规检查。痰培养可检出病原菌，血白细胞增高、核左移等。

　　6.诊断和鉴别

　　（1）诊断：不完全可逆性气流受限是诊断COPD必备条件。①吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限；②有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD.

　　（2）病情严重程度分级。

　　（3）鉴别：①支气管哮喘；②支气管扩张；③肺结核；④肺癌；⑤矽肺及其他尘肺。

　　7.并发症

　　自发性气胸；慢性呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病（2000、2001、2003、2004、2005、2006）。

　　8.治疗、预防

　　（1）稳定期的治疗：

　　①戒烟、脱离污染环境。

　　②支气管舒张药。肾上腺素受体激动药：如沙丁胺醇、特布他林等；抗胆碱药：异丙托溴铵；茶碱类：茶碱缓释片。

　　③祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦等医学，教育|网搜集整理。

　　④长期家庭氧疗（long－termdomiciliaryoxygentherapy，LTOT）。LTOT的指征：a.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；b.PaO255～60mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。方法：低流量，每天15h以上，使患者静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%.

　　（2）急性加重期的治疗。

　　①抗生素：细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。视情况选用β内酰胺类、β内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口服给药，重者可静滴头孢曲松等。

　　②控制性吸氧。

　　③支气管舒张药、止咳祛痰。

　　④糖皮质激素：急性加重期患者，用药5～7d.

　　（3）COPD的预防：

　　主要是避免发病的危险因素、急性加重期的诱因，增强机体的免疫力。预防COPD最简单易行、最重要的措施是戒烟。