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主管护师考试:血液病护理要点

2011-10-31 14:16 医学教育网
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  主管护师考试——血液病护理要点 ,由医学教育网整理如下:

  1.出血倾向

  (1)护理评估:

  1)护理病史:①主要症状:估计出血量若1000ml为重度出血表现出血性休克需紧急抢救。需了解出血部位和出血是否停止。②家族史,过敏史。④心理社会情况。

  2)体检:意识状态、出血部位、生命体征。

  3)有关检查:血小板正常值100X109~300 X 109/L,低于l00 X l09/L为减少,血小板(20~30) X 109/L以下易有自发性出血。出血时正常值为1~4分钟,>4分钟为延长。凝血时间正常值4~12分钟,>12分钟为延长可见血友病或使用肝素患者。

  (2)护理诊断

  组织完整性受损与止血、凝血功能障碍致组织出血有关。潜在并发症为脑出血。

  (3)护理措施:

  1)病情观察:意识状态、皮肤黏膜内脏出血范围及量,了解检查血小板出凝血时间结果等。

  2)皮肤出血护理:避免搔抓,少用注射药,保持皮肤清洁;肢体深层组织出血可抬高患肢,以减少出血,或局部压迫法促进止血。

  3)鼻出血护理:可用棉球或1:1000肾上腺素棉球塞鼻腔或用油纱条作后鼻孔填塞。并定时用无菌液体石蜡油滴人,保持鼻黏膜湿润,嘱患者不要用手挖鼻痂,以防出血加重。

  4)口腔、牙龈出血护理:牙龈渗血时,可用肾上腺素棉球或明胶海棉片贴敷齿龈或局部涂抹凝血酶粉剂、三七粉等。口腔有口臭,可用棉签蘸水擦洗及漱口去除。1%过氧化氢液体效果好,患者进餐前后可用此液体漱口。

  1.发热

  (1)护理评估:

  1)护理病史:①发热起病急缓、发热程度及伴随症状;②既往史有无类似发热史;③心理社会情况。

  2)体检:测生命体征,咽、扁桃体有无红肿,心率,两肺有无哕音。

  3)有关检查:血尿便常规及血涂片、白细胞分类。

  (2)护理诊断

  体温过高与病原体感染有关,组织灌注量改变与感染中毒休克致全身组织灌注不足有关。

  (3)护理措施:

  1)保持病室清洁,空气、地面消毒。

  2)保持皮肤、口腔卫生,定时漱口,常洗澡、勤换衣。

  3)饮食:高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食,多饮水(出汗多应多饮不含盐饮料,发热时每日人液量以3000m1左右为宜)。

  4)寒战时注意全身保暖,大量出汗后注意更换内衣减少不适及避免再次受凉。

  5)降温护理:物理及药物降温。

  6)病情观察:观察生命体征(尤其是体温变化和意识状态),记出入量。

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