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肝硬化

男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天。

患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血1次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800ml，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体检时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。

查体：T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率：102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb 69g/L，WBC 3.5×109/L，N 0.60，Plt 55×109/L。

一、初步诊断（5分）

1.食管胃底静脉曲张破裂出血。（2分）

2.失血性贫血。（0.5分）

3.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得1分）。（1.5分）

4.脾功能亢进。（0.5分）

5.腹水。（0.5分）

二、诊断依据（4分）

1.食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性贫血：

①呕大量鲜血，排黑便。（0.5分）

②有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。（1.5分）

③呕血、黑便后Hb 69g/L。（0.5分）

男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天。

2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水：

①长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现。（0.5分）

②查体：肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿。（0.5分）

③实验室检查：全血细胞减少。（0.5分）

三、鉴别诊断（3分）

1.消化性溃疡合并出血。（1.5分）

2.急性糜烂出血性胃炎。（1分）

3.胃癌合并出血。（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.监测血常规、粪隐血，查血型。（1分）

2.胃镜检查。（1.5分）

3.腹部B超或CT检查。（1分）

4.肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能。（1分）

5.肾功能、电解质、肿瘤标志物。（0.5分）

消化性溃疡合并出血

急性糜烂出血性胃炎

胃癌合并出血

五、治疗原则（5分）

1.禁食水，卧床休息。（0.5分）

2.配血，补充血容量，维持水电平衡。（0.5分）

3.静脉应用生长抑素、抑酸剂。（1.5分）

4.可行内镜止血治疗。（1.5分）

5.酌情用三腔二囊管压迫止血。（0.5分）

6.必要时手术治疗。（0.5分）

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