心脏骤停-急救

1.成人基础生命支持

（1）早期识别心脏骤停并启动急救系统：确认成人患者无反应并且没有呼吸或者不能正常呼吸（即仅仅是喘息）后识别心脏骤停，要立即启动急救系统，同时需寻找自动体外除颤器。医务人员可以检查大动脉搏动，但检查时间不应该超过10秒，如10秒内未明确扪及脉搏，应立即开始心肺复苏。

（2）早期心肺复苏：救治顺序为“胸外按压→开放气道→人工呼吸”CAB顺序。

1）胸外按压：是建立人工循环的主要方法，通过胸外按压可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心、脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。

人工胸外按压前，患者应置于水平位。头部不应高于心脏水平，否则会因重力的作用而影响脑血流。下肢可抬高，以促进静脉血回流。

在病床上行胸外按压时，应先行在患者背部放置硬板。按压部位位于胸骨下半部，两乳头连线中点处。按压时，左手掌根置于按压部位，右手掌与左手背重叠，掌根横轴与胸骨长轴平行，手指上抬不与胸壁接触，肘关节始终处于伸直位，身体稍前倾，使肩、肘、腕处于同一轴线，并与患者身体平面垂直，依靠上身重力垂直向下按压，使胸骨下陷至少5～6cm。在按压过程中应注意：按压频率至少100～120次/分，按压与放松时间大致相等，放松时手部不要离开患者胸壁，以保证连续不间断的实施胸外按压；如有中断，时间也应控制在10秒以内。

胸外按压的并发症：①肋骨骨折：12对肋骨中，第4～7肋骨结构长而薄，在受到外力后最易发生骨折；②心包积血或压塞：骨折断端损伤心包所致；③气胸、血胸、肺挫伤：肋骨骨折断端损伤胸膜、肋间血管、肺组织所致；④脂肪栓塞：骨折断端髓腔内形成血肿使局部压力升高，导致脂肪滴入血所致；⑤肝脾撕裂伤：按压部位有误、力度过大所致。

2）开通气道：心脏停搏后，患者意识丧失，舌肌松弛下坠阻塞气道，因此，常采用仰头抬颏法使舌根上提，保持呼吸道畅通。具体操作方法是：左手尺侧缘置于患者前额并稍用力下压，同时右手示指、中指抬起下颏，使头后仰，保持下颌角、耳垂的连线与地面垂直。患者口腔内有呕吐物时应注意提前清理，佩戴义齿时也应在开放气道前取下。

3）人工呼吸：能有效保障不间断为患者供氧，避免机体重要脏器因缺氧造成不可逆的损伤。气管插管是建立人工通气最有效的方法，但在条件不允许的情况下，可行口对口人工呼吸。一般情况下正常人呼出的气体中含氧量约为15.5Vol%，深吸气后则可上升至18Vol%，足以满足维持患者生命所需。

具体操作方法是：操作者左手尺侧缘置于患者额部，拇指、示指捏闭鼻腔，右手置于下颏处固定头部；深吸气后，用口唇将患者口唇完全包住并缓慢吹气持续1秒以上；在吹气过程中应注意观察患者胸廓有无扩张，如未能扩张，提示气道阻塞，需尽快清理呼吸道。吹气结束后，左手拇指、示指应松开鼻腔，同时观察扩张的胸廓有无回缩，以此来判断人工呼吸是否有效。在整个心肺复苏过程中，以胸外按压30次行人工呼吸2次，即30∶2的比例进行。（注：Vol%是表示体积百分比的单位）

（3）早期电除颤：心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。电除颤越早越好，提倡在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤，应立即用单相波除颤器360J能量非同步除颤。（注意：如果是双相波除颤仪，首次能量选择一般为120J或150J）。

【经典例题】

抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是

A.非同步电击复律

B.口对口人工呼吸

C.静脉注射利多卡因

D.皮下注射肾上腺素

E.植入心脏起搏器

【经典例题】

对于电击无效的反复室颤或无脉性室速，应

A.人工心脏起搏

B.静脉注射肾上腺素

C.静脉注射利多卡因

D.心内注射利多卡因

E.再次电复律

［参考答案］3.A；4.B

【敲黑板】

1.心肺复苏的救治顺序　胸外按压→开放气道→人工呼吸。

2.按压部位　胸部中央（胸骨下半部分——中下1/3交界处）。简易定位——两乳头连线与胸骨交叉点。按压方法：以掌根按压，垂直向下用力。按压幅度：使胸骨压低至少5cm。按压频率：至少100次/分。

3.仰头抬颏法开放气道　每30次胸外按压连续给予2次通气，交替进行；每次吹气应持续1秒以上。

2.高级心肺复苏

（1）高级气道管理：纠正低氧血症。气管插管，充分通气。机械呼吸，给予高浓度氧，充分纠正缺氧。

（2）药物治疗

1）心室颤动和无脉性室速的药物治疗：当室颤及无脉性室速电击无效时，可首选肾上腺素，常规剂量为1mg静脉推注，每3～5分钟重复1次，每次给药后应给予20ml生理盐水冲管以保证能够到达心脏发挥药理作用。其主要目的是增加心肺复苏期间的心肌血流并恢复自主循环。如肾上腺素无效时，应考虑给予抗心律失常药，常用药物为胺碘酮首剂300mg静推，无胺碘酮时可使用利多卡因，首剂1～1.5mg/kg静脉推注。

【知识链接】

肾上腺素对心脏的药理学作用（简化版）：①作用于β1和β2受体，具有强大的正性肌力作用，增强心肌收缩力的同时，还能够加速心脏传导系统使心率增快，心排血量增加；②肾上腺素能够舒张冠状动脉，改善心肌供血，且作用迅速。

胺碘酮的药理学作用（简化版）：胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，能够抑制心脏多种离子通道，降低窦房结、浦肯野纤维的传导性及自律性，从而延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期；另外还具有扩张冠状动脉作用，增加心肌供血，降低心肌细胞耗氧量等作用。

2）无脉性电活动和心室停搏的药物治疗：可给予1mg肾上腺素静脉推注，每隔3～5分钟重复一次。不推荐常规使用阿托品。

【知识链接】

阿托品药理作用：阿托品虽然能够恢复心率，维持合适的血流动力学，改善患者临床症状，但其主要作用是解除迷走神经过度兴奋所致的缓慢型心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞等等，对室性心律失常疗效差，对缺血性心脏引起的心律失常甚至会加重心肌缺血，而心脏骤停多数是以室颤、急性心梗为常见，因此，对于心脏骤停不推荐常规使用阿托品。

3.综合的心脏骤停后治疗　心脏骤停所产生的病理生理效应并不局限于心血管系统，往往涉及多系统、多器官的功能损伤，因此必须有针对性地采取综合治疗方案，主要包括：改善心肺功能、保障重要器官灌注、识别并治疗急性冠脉综合征、防治中枢神经系统损伤、纠正代谢紊乱以及防止多器官功能衰竭等措施。

（1）优化通气和氧合：逐渐调整通气频率使动脉二氧化碳分压达到40～45mmHg，维持血氧饱和度≥94%。

（2）维持血流动力学稳定：可给予生理盐水或乳酸林格氏液、血管活性药物，保持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥65mmHg。

（3）防治中枢神经系统损伤：心肺复苏的成功关键在于脑复苏，应特别注意对脑功能的持续监测及治疗措施。主要措施包括：①降温：对复苏后昏迷的病人应将体温降低至32～36℃，至少持续24小时；低温能降低脑组织代谢率，抑制兴奋性神经递质的释放，减慢脑神经元的凋亡，是保护神经系统的重要措施；②脱水：应用利尿剂减轻脑组织水肿、降低颅内压；③防治抽搐：利用冬眠药物降低机体对病理刺激的反应，提高脑组织对缺氧的耐受性，抑制脑组织的异常放电，防治患者抽搐；④高压氧治疗：提高血氧分压，改善脑组织缺氧，利于降低颅内压；⑤促进早期脑血流灌注：应用抗凝药物防止脑血栓形成，应用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。

（4）识别并治疗急性冠脉综合征：尽快完成12导联心电图，评估心脏状况。

（5）纠正代谢紊乱：适度控制血糖，目标范围在8～10mmol/L，维持血钾水平＞3.5mmol/L。

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