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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
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【汇总】20~25分!2022年临床助理医师《心血管系统》11大疾病考点汇总
心脏骤停-急救
1.成人基础生命支持
(1)早期识别心脏骤停并启动急救系统:确认成人患者无反应并且没有呼吸或者不能正常呼吸(即仅仅是喘息)后识别心脏骤停,要立即启动急救系统,同时需寻找自动体外除颤器。医务人员可以检查大动脉搏动,但检查时间不应该超过10秒,如10秒内未明确扪及脉搏,应立即开始心肺复苏。
(2)早期心肺复苏:救治顺序为“胸外按压→开放气道→人工呼吸”CAB顺序。
1)胸外按压:是建立人工循环的主要方法,通过胸外按压可维持一定的血液流动,配合人工呼吸可为心、脑等重要器官提供一定含氧的血流,为进一步复苏创造条件。
人工胸外按压前,患者应置于水平位。头部不应高于心脏水平,否则会因重力的作用而影响脑血流。下肢可抬高,以促进静脉血回流。
在病床上行胸外按压时,应先行在患者背部放置硬板。按压部位位于胸骨下半部,两乳头连线中点处。按压时,左手掌根置于按压部位,右手掌与左手背重叠,掌根横轴与胸骨长轴平行,手指上抬不与胸壁接触,肘关节始终处于伸直位,身体稍前倾,使肩、肘、腕处于同一轴线,并与患者身体平面垂直,依靠上身重力垂直向下按压,使胸骨下陷至少5~6cm。在按压过程中应注意:按压频率至少100~120次/分,按压与放松时间大致相等,放松时手部不要离开患者胸壁,以保证连续不间断的实施胸外按压;如有中断,时间也应控制在10秒以内。
胸外按压的并发症:①肋骨骨折:12对肋骨中,第4~7肋骨结构长而薄,在受到外力后最易发生骨折;②心包积血或压塞:骨折断端损伤心包所致;③气胸、血胸、肺挫伤:肋骨骨折断端损伤胸膜、肋间血管、肺组织所致;④脂肪栓塞:骨折断端髓腔内形成血肿使局部压力升高,导致脂肪滴入血所致;⑤肝脾撕裂伤:按压部位有误、力度过大所致。
2)开通气道:心脏停搏后,患者意识丧失,舌肌松弛下坠阻塞气道,因此,常采用仰头抬颏法使舌根上提,保持呼吸道畅通。具体操作方法是:左手尺侧缘置于患者前额并稍用力下压,同时右手示指、中指抬起下颏,使头后仰,保持下颌角、耳垂的连线与地面垂直。患者口腔内有呕吐物时应注意提前清理,佩戴义齿时也应在开放气道前取下。
3)人工呼吸:能有效保障不间断为患者供氧,避免机体重要脏器因缺氧造成不可逆的损伤。气管插管是建立人工通气最有效的方法,但在条件不允许的情况下,可行口对口人工呼吸。一般情况下正常人呼出的气体中含氧量约为15.5Vol%,深吸气后则可上升至18Vol%,足以满足维持患者生命所需。
具体操作方法是:操作者左手尺侧缘置于患者额部,拇指、示指捏闭鼻腔,右手置于下颏处固定头部;深吸气后,用口唇将患者口唇完全包住并缓慢吹气持续1秒以上;在吹气过程中应注意观察患者胸廓有无扩张,如未能扩张,提示气道阻塞,需尽快清理呼吸道。吹气结束后,左手拇指、示指应松开鼻腔,同时观察扩张的胸廓有无回缩,以此来判断人工呼吸是否有效。在整个心肺复苏过程中,以胸外按压30次行人工呼吸2次,即30∶2的比例进行。(注:Vol%是表示体积百分比的单位)
(3)早期电除颤:心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。电除颤越早越好,提倡在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤,应立即用单相波除颤器360J能量非同步除颤。(注意:如果是双相波除颤仪,首次能量选择一般为120J或150J)。
【经典例题】
抢救由心室颤动引起的心脏骤停时,最有效的方法是
A.非同步电击复律
B.口对口人工呼吸
C.静脉注射利多卡因
D.皮下注射肾上腺素
E.植入心脏起搏器
【经典例题】
对于电击无效的反复室颤或无脉性室速,应
A.人工心脏起搏
B.静脉注射肾上腺素
C.静脉注射利多卡因
D.心内注射利多卡因
E.再次电复律
[参考答案]3.A;4.B
【敲黑板】
1.心肺复苏的救治顺序 胸外按压→开放气道→人工呼吸。
2.按压部位 胸部中央(胸骨下半部分——中下1/3交界处)。简易定位——两乳头连线与胸骨交叉点。按压方法:以掌根按压,垂直向下用力。按压幅度:使胸骨压低至少5cm。按压频率:至少100次/分。
3.仰头抬颏法开放气道 每30次胸外按压连续给予2次通气,交替进行;每次吹气应持续1秒以上。
2.高级心肺复苏
(1)高级气道管理:纠正低氧血症。气管插管,充分通气。机械呼吸,给予高浓度氧,充分纠正缺氧。
(2)药物治疗
1)心室颤动和无脉性室速的药物治疗:当室颤及无脉性室速电击无效时,可首选肾上腺素,常规剂量为1mg静脉推注,每3~5分钟重复1次,每次给药后应给予20ml生理盐水冲管以保证能够到达心脏发挥药理作用。其主要目的是增加心肺复苏期间的心肌血流并恢复自主循环。如肾上腺素无效时,应考虑给予抗心律失常药,常用药物为胺碘酮首剂300mg静推,无胺碘酮时可使用利多卡因,首剂1~1.5mg/kg静脉推注。
【知识链接】
肾上腺素对心脏的药理学作用(简化版):①作用于β1和β2受体,具有强大的正性肌力作用,增强心肌收缩力的同时,还能够加速心脏传导系统使心率增快,心排血量增加;②肾上腺素能够舒张冠状动脉,改善心肌供血,且作用迅速。
胺碘酮的药理学作用(简化版):胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药,能够抑制心脏多种离子通道,降低窦房结、浦肯野纤维的传导性及自律性,从而延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期;另外还具有扩张冠状动脉作用,增加心肌供血,降低心肌细胞耗氧量等作用。
2)无脉性电活动和心室停搏的药物治疗:可给予1mg肾上腺素静脉推注,每隔3~5分钟重复一次。不推荐常规使用阿托品。
【知识链接】
阿托品药理作用:阿托品虽然能够恢复心率,维持合适的血流动力学,改善患者临床症状,但其主要作用是解除迷走神经过度兴奋所致的缓慢型心律失常,如房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞等等,对室性心律失常疗效差,对缺血性心脏引起的心律失常甚至会加重心肌缺血,而心脏骤停多数是以室颤、急性心梗为常见,因此,对于心脏骤停不推荐常规使用阿托品。
3.综合的心脏骤停后治疗 心脏骤停所产生的病理生理效应并不局限于心血管系统,往往涉及多系统、多器官的功能损伤,因此必须有针对性地采取综合治疗方案,主要包括:改善心肺功能、保障重要器官灌注、识别并治疗急性冠脉综合征、防治中枢神经系统损伤、纠正代谢紊乱以及防止多器官功能衰竭等措施。
(1)优化通气和氧合:逐渐调整通气频率使动脉二氧化碳分压达到40~45mmHg,维持血氧饱和度≥94%。
(2)维持血流动力学稳定:可给予生理盐水或乳酸林格氏液、血管活性药物,保持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥65mmHg。
(3)防治中枢神经系统损伤:心肺复苏的成功关键在于脑复苏,应特别注意对脑功能的持续监测及治疗措施。主要措施包括:①降温:对复苏后昏迷的病人应将体温降低至32~36℃,至少持续24小时;低温能降低脑组织代谢率,抑制兴奋性神经递质的释放,减慢脑神经元的凋亡,是保护神经系统的重要措施;②脱水:应用利尿剂减轻脑组织水肿、降低颅内压;③防治抽搐:利用冬眠药物降低机体对病理刺激的反应,提高脑组织对缺氧的耐受性,抑制脑组织的异常放电,防治患者抽搐;④高压氧治疗:提高血氧分压,改善脑组织缺氧,利于降低颅内压;⑤促进早期脑血流灌注:应用抗凝药物防止脑血栓形成,应用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。
(4)识别并治疗急性冠脉综合征:尽快完成12导联心电图,评估心脏状况。
(5)纠正代谢紊乱:适度控制血糖,目标范围在8~10mmol/L,维持血钾水平>3.5mmol/L。
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