2021年临床助理医师内科考点：呼吸衰竭，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第四章　呼吸衰竭

一、分类

1.按照动脉血气分析　分为Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰。

2.按照发病机制　分为通气性呼衰和换气性呼衰。

3.按照发病急缓　分为急性呼衰和慢性呼衰。

【经典例题1】

某肺源性心脏病患者急性加重2天入院，神志清楚，PaO₂30mmHg，PaCO₂72mmHg，吸入40%浓度氧后，测PaO₂80mmHg，PaCO₂98mmHg，出现昏迷，发生上述情况的原因是

A.气道阻力增加

B.感染中毒性脑病

C.心排血量降低

D.基础代谢率增加

E.通气受到抑制

［参考答案］1.E

【敲黑板】

1.肺通气和（或）换气功能障碍呼衰（Ⅰ型呼衰：单纯缺氧；Ⅱ型呼衰：缺氧+二氧化碳潴留）。

2.关键数字PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）；PaO₂＜60mmHg同时PaCO₂≥50mmHg（Ⅱ型呼衰）。

二、病因、发病机制

1.病因

（1）气道阻塞性病变：气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物等。

（2）肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿等。

（3）肺血管疾病与心脏疾病：肺栓塞、肺血管炎、心肌病等。

（4）胸廓与胸膜病变：严重的自发性或外伤性气胸等。

（5）神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤。

2.发病机制

（1）低氧血症和高碳酸血症的发生机制：①肺通气不足，主要是CO₂潴留，是Ⅱ型呼衰的主要机制；②弥散障碍，因二氧化碳弥散能力为氧的20倍，故弥散障碍小，因此通常以低氧血症为主。是Ⅰ型呼衰的发病机制；③通气/血流比例失调，影响肺的有效气体交换，可导致缺氧而无二氧化碳潴留，是Ⅰ型呼衰发病的主要机制；④氧耗量增加，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量。

（2）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响：①对中枢神经系统的影响：注意力不集中、智力减退、头痛、CO₂麻醉、肺性脑病等；②对循环系统的影响：急性严重心肌缺氧可导致心室颤动或心脏骤停。缺氧、肺动脉高压可导致肺源性心脏病；③对呼吸系统的影响：低PaO₂（＜60mmHg）作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制。CO₂是强有力的呼吸中枢兴奋剂；④对肾功能的影响：氮质血症；⑤对消化系统的影响：消化不良、胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血；⑥对酸碱平衡和电解质的影响：代谢性酸中毒、高钾血症。

三、临床表现

四、辅助检查与诊断

1.动脉血气分析

2.肺功能检查　通过肺功能的检测来判断通气障碍的性质及是否合并肺换气功能障碍。

3.胸部影像学检查　包括X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。

4.诊断　其主要诊断依靠血气分析。Ⅰ型呼吸衰竭，血气分析特点是PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，血气分析特点是PaO₂＜60mmHg，同时伴有PaCO₂≥50mmHg。

五、治疗

呼吸衰竭总的治疗原则加强呼吸支持；呼衰的病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。

1.保持呼吸道通畅　是最基本、最重要的治疗措施。

（1）对昏迷患者应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。

（2）清除气道内分泌物及异物。

（3）若以上方法无效，建立人工气道。

2.氧疗　确定吸氧浓度的原则是保证PaO₂迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达到90%以上的前提下尽量降低吸氧浓度。Ⅱ型需低浓度给氧，而Ⅰ型呼衰可用较高浓度（＞35%）。

3.增加通气量，改善CO₂潴留

（1）呼吸兴奋剂：代表药物为尼可刹米、洛贝林。目前临床很少使用，了解即可。适应证：①呼吸中枢抑制者；②Ⅱ型呼衰（通气功能障碍）。

出现以下情况禁用或慎用：①Ⅰ型呼衰禁用（肺换气功能障碍）；②气道持续阻塞禁用；③合并有脑缺氧、脑水肿或频繁抽搐者慎用。另注意不可突然停药。

（2）正压机械通气：分为有创和无创两种机械通气。

有创机械通气指征（气管插管）：①常规吸氧或无创机械通气不能改善通气功能，氧合指数仍低；②咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失。

无创机械通气必备条件：①患者意识清醒；②无血流动力学障碍；③无需气管插管保护（无并发症）；④无鼻面部损伤，能够耐受鼻导管、面罩。

4.病因治疗　在解决呼衰本身造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼衰的根本所在。

5.一般支持治疗　纠正电解质紊乱和酸碱平衡。加强液体管理和营养支持。

6.其他　重要脏器功能的监测与支持。

【经典例题2】

男性，65岁。有慢性支气管炎、肺气肿病史30年，咳、痰、喘加重10天，血气检查：pH 7.21，PaCO₂ 76mmHg，PaO₂ 57mmHg，HCO₃^-27mmol/L，BE-6mmol/L，据此结果该患者酸碱失衡的类型最可能是

A.代谢性酸中毒

B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

C.呼吸性酸中毒

D.代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

［参考答案］2.E

【敲黑板】

氧疗

①目标：PaO₂提高到60mmHg或血氧饱和度达到90%以上。

②方法：Ⅰ型呼衰可用较高浓度（＞35%），Ⅱ型则需低浓度给氧（＜30%）。

吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

③易错点辨识：关于高浓度和低浓度吸氧

关键：看患者的CO₂

CO₂高——低浓度氧；

CO₂低——高浓度氧。

④常见CO₂高的疾病小结：COPD（慢支、肺气肿）；肺心病；Ⅱ型呼衰；

常见CO₂低的疾病小结：重症肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰。

【经典例题3】

肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是

A.红霉素

B.庆大霉素

C.氧氟沙星

D.青霉素G

E.林可霉素

［参考答案］3.D

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