2021年临床助理医师考点：羊水栓塞最常考诱因，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第三节　羊水栓塞

一、概念

在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺动脉高压、休克、DIC、多器官功能衰竭等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞。是极严重的分娩期并发症，发生在足月分娩的死亡率高，也可发生在早、中期妊娠流产中。

二、病因

羊水主要经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。

三、发病相关因素

（一）羊膜腔内压力过高

宫缩过强、强直性宫缩，致使羊膜腔压力明显超过静脉压，羊水有可能被挤入破损的微循环而进入母体血循环。

（二）血窦开放

宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂时，羊水可通过破损的血管和胎盘后血窦进入母体血循环。剖宫产、大月份钳刮术时，羊水也可进入母体血循环。

（三）胎膜破裂

大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后。

【敲黑板】

过强的宫缩、胎膜破裂——是羊水栓塞最主要、最常见、最常考的诱因。

四、病理生理

羊水进入母体血液循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化。

（一）过敏样反应

羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型超敏反应。

（二）肺动脉高压

羊水中的有形物质作为栓子堵塞肺动脉并刺激肺动脉痉挛，致使肺动脉高压，进而导致右心衰、全心衰、休克。

（三）炎症损伤

羊水栓塞激活炎症介质系统，引起类似炎症反应综合征。

（四）弥散性血管内凝血（DIC）

是羊水栓塞的主要表现，也是主要致死原因。羊水中含有的大量促凝血物质，使母血中形成大量微血栓，消耗凝血因子，继发消耗性低凝而导致大出血。

五、临床表现

（一）典型羊水栓塞

前驱症状后，骤然出现三低（低氧血症、低血压、低凝血症）为特征性表现。

1.前驱症状　30%～40%的患者会出现非特异性的前驱症状，重视前驱症状有助于及时识别羊水栓塞。表现为：呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感、胎心减速、胎心基线变异消失等。

2.休克　心肺功能衰竭导致突发呼吸困难、发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷。严重者，产妇可于数分钟内猝死。

3.凝血功能障碍　表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，所谓“七窍流血”。

4.全身各脏器受损　以急性肾衰、急性脑损伤最为常见。

（二）不典型羊水栓塞

病情发展缓慢，症状隐匿，缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻。有些患者表现为突然一阵呛咳，之后缓解；或仅表现为一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血，并出现休克症状。仅出现低血压、心律失常、呼吸急促、抽搐、急性胎儿窘迫等。

六、诊断

（一）临床表现

根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救。

（二）确诊依据

在抢救同时应抽取下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分可确诊。

（三）辅助检查

抢救同时可做如下检查，以帮助诊断及观察病情的进展情况：

1.床边胸部X线平片　见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大。

2.床边心电图或心脏彩色多普勒检查　提示右心房、右心室扩大，而左心缩小。

3.DIC有关的实验室检查　D-二聚体升高、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性等。

七、处理

一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。

（一）吸氧

气管插管，正压供氧，必要时气管切开。保证供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧。

（二）抗过敏

氢化可的松100～200mg快速静脉滴注。

（三）血流动力学支持

1.维持血流动力学稳定　羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂兼具强心和扩张肺动脉高压的作用，为首选。

2.解除肺动脉高压　推荐使用磷酸二酯酶-5抑制剂、NO及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。

3.液体管理　休克时可出现相对性或绝对性血容量不足，因此补充血容量很重要，需注意管理液体出入量，避免左心衰竭和肺水肿。

（四）纠正凝血功能障碍

①积极处理产后出血；②及时补充凝血因子；③不推荐肝素治疗。

（五）全面监测

包括血压、呼吸、心率、中心静脉压、心电图、心排出量、血氧饱和度、动脉血气和凝血功能等。

（六）器官功能受损的对症支持治疗

保护神经系统、稳定血流动力学、维持血氧饱和度等。

（七）产科处理

羊水栓塞发生后要立即积极抢救产妇生命。在第一产程发病，应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠；在第二产程发病，应在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩；对无法控制的产后出血，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。

八、预防

（一）人工破膜

应在宫缩间隙进行，让羊水缓慢流出。

（二）慎用缩宫素

静脉滴注缩宫素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时进行人工破膜。

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