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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
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实践综合
第01讲 发热
实践综合的特点
◆很少单独出题
◆各个系统的症状、体征的归纳总结
◆学习内容:典型疾病的特征性表现
◆巩固各学科的知识点
◆复习疾病诊断的“题眼”
发热
发热是指人的体温超过正常高限而言,是体温调节异常的结果。
正常体温
◆腋温为36——37℃
◆口温为36.3——37.2℃
◆肛温为36.5——37.7℃
正常人体温常可有变异,一般上午体温较低,下午体温略高,但24小时内波动幅度不超过1℃;妇女排卵后体温较高,月经期体温较低;运动或进食后体温略高;老年人体温略低。
发热是机体有较强反应能力的一种表现,发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。
常见病因
发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类,而以感染性更常见。
1.感染性发热
(1)急、慢性传染病
(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病:各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。
2.非感染性发热
(1)风湿性疾病:风湿热、结缔组织病。
(2)恶性肿瘤。
(3)无菌性组织坏死:心肌梗死、肺栓塞、烧伤。
(4)内分泌及代谢疾病:甲状腺功能亢进症。
(5)中枢神经系统疾病:如脑出血、脑外伤、脑肿瘤。
(6)物理因素:中暑、日射病、放射线病。
(7)变态反应:药物热、溶血。
(8)其他:感染后热、神经功能性低热。
发病机制
正常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节,通过产热和散热之间的动态平衡保持体温相对恒定。
由于各种原因导致产热增加和散热减少,体温超过正常,则出现发热。
1.致热原机制
外源性致热原:病原体、炎性渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多糖苷酸、淋巴细胞激活因子。
内源性致热原:白细胞介素——1(IL——1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素。
外源性致热原→作用于粒细胞(中性和嗜酸性)和单核——巨噬细胞系统后→产生内源性致热原→作用于体温调节中枢→皮肤血管收缩,散热减少→骨骼肌周期性收缩,发生寒战,使产热增加,结果使体温上升。
2.非致热原机制
①体温调节中枢损伤,直接引起发热;
②产热过多或散热障碍疾病所致发热。
临床特点
1.发热的分度
(1)低热:温度为37.3——38℃
(2)中等度热:温度为38.1——39℃
(3)高热:温度为39.1——41℃
(4)超高热:温度为41℃以上
发热的临床过程
(1)前驱期:多数为全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。
(2)体温上升期:有骤升和渐升之别。
(3)高热期:指发热的最高阶段,可见皮肤潮红而灼热,呼吸和心跳加速等。
(4)体温下降期:此期常表现多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。
常见的热型(重点掌握)
①稽留热:体温持续在39——40℃以上达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。
见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。
②弛张热:又称败血症热型,体温常在39℃以上,而波动幅度大,24小时内体温波动范围达2℃以上,但最低体温仍高于正常水平。
见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。
③间歇热:体温骤升达高峰,持续数小时后,骤降至正常,经过1天至数天后,又骤然升高,如此高热期与无热期反复交替发作。
见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
④波状热:体温逐渐升高达39℃或以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,数天后又逐渐上升,如此反复交替发作多次。
见于布鲁菌病。
⑤回归热:体温骤升达39℃以上,持续数天后又骤降至正常水平,数天后又骤然升高,持续数天后又骤降,如此反复发作。
可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
⑥不规则热:发热无一定规律。
见于结核病、风湿热、支气管炎等。
记忆口诀
◆风湿败血弛张热
◆化脓炎症重结核
◆大叶伤寒是稽留
◆间歇疟疾肾盂炎
◆霍奇回归布氏波
◆结风气管不规则
诊断思路
1.病史采集
(1)现病史
1)针对发热本身的问诊
①询问发热的可能诱因;
②起病的缓急、病程的长短;
③询问热度和发热的特点,以确定热型,对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。
2)相关鉴别问诊
①伴明显头痛:颅内感染、颅内出血;
②伴有寒战;
③伴出血现象:肾综合征出血热、某些血液病;
④伴有胸痛:肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿;
⑤伴有腹痛:急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎;
⑥伴尿痛、尿频、尿急;
⑦伴有明显的肌肉痛:多发性肌炎、钩端螺旋体病;
⑧伴有皮疹:发热与皮疹出现的时间常有固定关系(发疹性传染病)
1天出现皮疹:水痘
2天后出现皮疹:猩红热
3天后出现皮疹:天花
4天后出现皮疹:麻疹
5天后出现皮疹:斑疹伤寒
6天后出现皮疹:伤寒
小结:水红花,莫悲伤
⑨伴有黄疸。
3)诊疗经过问诊
①患病以来是否曾到医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?
②治疗和用药情况,如是否用过抗生素和退热药等,疗效如何?
4)患病以来的一般情况问诊(吃喝拉撒睡):饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。
(2)相关既往及其他病史的问诊
①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史。
②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。
③爱人健康状况,女性月经、婚育情况,有无流产史等。
④有无遗传性疾病家族史。
2.体格检查
(1)测量体温,必要时测肛温。
(2)全面系统的体格检查。
3.辅助检查
(1)血象
①白细胞增高伴核左移:急性化脓性细菌感染;
②白细胞不增高或降低:伤寒、副伤寒、疟疾、病毒感染及G——杆菌感染等;
③淋巴细胞增高,异型淋巴细胞大于10%:传染性单核细胞增多症;
④嗜酸细胞增高:寄生虫病、变态反应性疾病;
⑤贫血伴大量原始和幼稚细胞:急性白血病。
(2)尿常规;
(3)粪常规和隐血;帮助。
(5)胸部X线片检查;
(6)腹部B超;
(7)细菌学检查:血培养、痰培养、尿培养、粪培养。
4.针对性的辅助检查
(1)影像学检查:CT、MRI、HRCT、PET——CT。
(2)血清学试验:肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验。
(3)自身抗体的检查:ANA谱、各种免疫球蛋白。
(4)各种穿刺抽液检查。
(5)各种活检。
(6)诊断性探查术:开胸探查、开腹探查,对诊断特别困难者才可考虑。
发热的诊断流程
相关疾病
包括肺炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、风湿热、腹膜炎、肝脓肿、尿路感染、骨与关节化脓感染、急性乳腺炎、皮肤及软组织化脓性感染、产褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、结核病、化脓性脑膜炎、伤寒、肾综合征出血热。
发热最常见的病因为
A.颅脑损伤
B.变态反应
C.无菌性坏死物质的吸收
D.内分泌与代谢障碍
E.感染
『正确答案』E
下列关于弛张热的叙述正确的是
A.体温升至39℃,持续数天,降至正常
B.体温升至39℃以上,持续数小时,降至正常,后又升至39℃以上
C.体温常至39℃以上,24h波动范围<1℃
D.体温常至39℃以上,24h波动范围<2℃,均在正常以上
E.体温常至39℃以上,24h波动范围>2℃,但都在正常以上
『正确答案』E
稽留热常见于下列哪种疾病
A.败血症
B.疟疾
C.大叶性肺炎
D.布氏杆菌病
E.风湿热
『正确答案』C
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