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脊柱骨折和脊髓损伤

【考频指数】★★★

【考点精讲】脊柱骨折

（一）脊柱骨折

1.外伤史 有严重外伤史，如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势、肢体活动情况。

2.主要临床症状 ①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则表现为双下肢感觉、运动障碍。

3.并发症 应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤表现。

4.体征 检查时脊柱和四肢必须充分暴露，但要注意保暖。

（1）体位：能否站立行走，是否为强迫体位。

（2）压痛：从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。

（3）畸形：胸腰段脊柱骨折常可见或扪及后凸畸形。

（4）感觉：检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。注意检查会阴部感觉。

（5）肌力：常分为6级，即0——5级。

（6）反射：肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射。

5.脊柱骨折分类

（1）颈椎骨折分类

（2）胸、腰椎骨折分类

6.脊柱骨折影像学检查（注意：有脊髓）

（1）X线：首选。

（2）CT：凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。

（3）MRI：疑有脊髓损伤者应做。

7.脊柱骨折治疗

手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④非手术治疗效果不佳。

8.急救搬运

正确搬运——采用担架、木板或门板运送，先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部固定，以免加重颈髓损伤。禁止：搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。会增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。

（二）脊髓损伤

1.病理生理①脊髓震荡：脊髓发生超限抑制，功能处于停滞状态，但脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。②不完全性脊髓损伤：轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。③完全性脊髓损伤：从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，晚期脊髓为胶质组织代替。

2.临床表现①脊髓震荡：损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。经过数小时至数天，感觉和运动逐渐恢复，不留后遗症。②不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能a.前脊髓综合征：预后最差。颈脊髓前方受压严重，可有中央动脉闭塞；四肢出现瘫痪，下肢瘫痪重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。有时甚至还保留有浅感觉。b.后脊髓综合征：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。c.脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离。d.脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。③完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的低位脊髓感觉、运动功能完全丧失。④脊髓圆锥损伤：会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。⑤马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理反射。

3.脊髓损伤并发症

（1）呼吸衰竭与呼吸道感染。

（2）泌尿生殖道的感染和结石。

（3）压疮。

（4）体温失调——颈脊髓损伤——自主神经系统功能紊乱——皮肤不能出汗。

4.治疗

（1）固定——防止因移位而产生再损伤。

（2）减轻脊髓水肿和继发性损害

1）地塞米松滴注。

2）甲泼尼龙冲击疗法。

3）20%甘露醇滴注。

4）高压氧。

5）其他治疗。

（3）手术：非手术治疗适用于单纯性压缩性骨折,椎体压缩不到1/3。手术治疗适用于：①有神经症状或有骨折块挤入椎管内的爆裂型骨折；②Chance骨折；③屈曲-牵拉型损伤；④脊柱-骨折脱位。

【进阶攻略】

脊柱骨折以胸腰段（胸11，12——腰1，2）最多见。胸腰椎损伤常有后突畸形，颈椎损伤有明显压痛。除了熟练掌握脊柱骨折的临床表现及影像学检查外，一定要注意在搬运过程中的手法。另外，需熟悉脊柱骨折的治疗原则及手术指征有哪些。考试多为A型题。

【易错易混辨析】

脊柱骨折治疗应以挽救伤员生命为主，而非脊柱骨折。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.颈椎压缩骨折合并脱位最先选择的治疗方法是

A.颌枕带牵引

B.手法复位，石膏固定

C.颅骨牵引

D.两桌复位法

E.切开复位法

2.脊柱骨折搬运时禁用的方法是

A.平托将伤员移至木板

B.平托将伤员移至担架

C.多人用手同时平托搬运

D.一人抬头一人抬足搬运

E.将病人躯干成一整体滚动

3.胸腰椎椎体压缩骨折，压缩不到1/3，首选的治疗方法是

A.卧硬板床

B.两桌法过仰复位

C.石膏背心外固定

D.手术内固定

E.手术椎体融合

二、A2型选择题

1.患者男性，50岁。高空坠落伤。查体：呼吸困难，颈部压痛，双肺闻及痰鸣音，四肢瘫痪。X线片显示C4——5骨折脱位。首先采取的处理措施是

A.应用呼吸兴奋剂

B.气管切开

C.颌枕带牵引

D.手术复位固定

E.颈托制动

2.男性，35岁。两个月前由高处跌落，发生第一腰椎压缩性骨折，双下肢不全瘫，经Ommipaque脊髓造影发现有不全梗阻，脊髓被向后突出的第一腰椎后缘骨嵴压迫。此时应采用

A.自身功能复位

B.双踝悬吊复位

C.大剂量神经营养药

D.两桌法复位

E.手术治疗

三、A3/4型选择题

建筑工人不慎坠楼，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍。

1.现场搬运的正确方法

A.平托或滚动法

B.单人搂抱法

C.双人搂抱法

D.侧卧搬运法

E.背驮法

2.经X线平片检查，诊断为胸腰段屈曲型压缩骨折合并脊髓损伤。为进一步明确骨折片向椎管内的移位情况，下列哪项检查是最有价值的

A.MRI

B.CT

C.ECT

D.脊髓造影

E.X线断层摄影

3.除手术外，伤后早期最重要的治疗措施是

A.抗生素

B.止痛剂

C.甘露醇与大剂量糖皮质激素

D.防止褥疮

E.留置尿管

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】颈椎骨折脱位的治疗方法，应先采用持续颅骨牵引复位，不宜手法复位，以免加重神经症状。如复位不能，宜手术治疗。

2.D

【答案解析】脊柱骨折急救搬运至关重要，首先一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法是十分危险的，因为这些方法会增加脊柱的弯曲，可以将骨碎片挤入骨髓内加重损伤。正确的方法是用担架、木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，两三人采用滚动法使保持平直状态，成一整体滚动至木板上。

3.B

【答案解析】胸腰椎椎体压缩骨折，压缩不及1/5时，过伸位仰卧于硬板床即可，伤后第3日即开始腰背肌锻炼，如压缩超过1/5的青少年和中年患者，可采用两桌过仰复位法复位，成功后过伸位石膏背心固定3个月。也可采用双踝悬吊法复位。本例不到1/3，可用B项的方法。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】根据病史可以诊断为颈髓损伤，现出现呼吸困难，应该尽早气管切开。

2.E

【答案解析】脊柱骨折有脊髓损伤，影像学检查显示有骨突向椎管内压迫脊髓，属手术适应证，应手术解除脊髓压迫，如有脊柱不稳定应同时恢复脊柱稳定性。手术适应证还有：①脊柱骨折脱位有关节突绞锁；②脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素；③截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动出血等三项，共四项。

三、A3/4型选择题

1.A

2.B

3.C

【答案解析】高处坠下，腰痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍，初步印象应是脊柱骨折脱位脊髓损伤截瘫。现场搬运的正确方法应是平托或滚动法，避免扭动弯曲脊柱，加重损伤。来院后经X线平片检查，诊断为胸腰段压缩骨折合并脊髓损伤，凡有脊柱中柱损伤或合并神经症状者，须作CT检查，了解骨折情况及骨折片移向椎管内的情况，但CT不能显示脊髓受损情况，必要时应作MRI检查，了解脊髓情况及骨折出血形成椎管内血肿的情况。该患者的根本治疗应是手术治疗，有手术适应证。除手术外最重要的治疗是给高渗脱水药物和大剂量糖皮质激素，减轻脊髓水肿和继发性损害。

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