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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情关于“脊柱骨折和脊髓损伤-2021年临床助理医师运动系统常见考点与试题”相关内容,相信参加2021年临床执业助理医师考试的各位考生都在学习,为方便大家掌握,在此医学教育网小编为大家整理如下内容:
脊柱骨折和脊髓损伤
【考频指数】★★★
【考点精讲】脊柱骨折
(一)脊柱骨折
1.外伤史 有严重外伤史,如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等。应详细询问受伤时间、受伤方式、受伤时姿势、肢体活动情况。
2.主要临床症状 ①局部疼痛;②站立及翻身困难;③腹膜后血肿刺激腹腔神经节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛、腹胀,甚至肠麻痹症状;④如有瘫痪,则表现为双下肢感觉、运动障碍。
3.并发症 应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤表现。
4.体征 检查时脊柱和四肢必须充分暴露,但要注意保暖。
(1)体位:能否站立行走,是否为强迫体位。
(2)压痛:从上至下逐个按压或叩击棘突,如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛,提示后柱已有损伤。
(3)畸形:胸腰段脊柱骨折常可见或扪及后凸畸形。
(4)感觉:检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉,并注明是“正常、减退、消失或过敏”。注意检查会阴部感觉。
(5)肌力:常分为6级,即0——5级。
(6)反射:肱二、三头肌腱反射,膝、踝反射,病理反射,肛门反射和球海绵体反射。
5.脊柱骨折分类
(1)颈椎骨折分类
(2)胸、腰椎骨折分类
6.脊柱骨折影像学检查(注意:有脊髓)
(1)X线:首选。
(2)CT:凡有中柱损伤或有神经症状者均需做。
(3)MRI:疑有脊髓损伤者应做。
7.脊柱骨折治疗
手术指征:①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁;②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓;③截瘫平面不断上升;④非手术治疗效果不佳。
8.急救搬运
正确搬运——采用担架、木板或门板运送,先使伤员双下肢伸直,担架放在伤员一侧,搬运人员用手将伤员平托至担架上;或采用滚动法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法,都应该注意保持伤员颈部固定,以免加重颈髓损伤。禁止:搂抱或一人抬头、一人抬足的方法。会增加脊柱的弯曲,加重脊柱和脊髓的损伤。
(二)脊髓损伤
1.病理生理①脊髓震荡:脊髓发生超限抑制,功能处于停滞状态,但脊髓神经细胞结构正常,无形态学改变。②不完全性脊髓损伤:轻者仅有中心小坏死灶,保留大部分神经纤维;重者脊髓中心可出现坏死软化灶,并由胶质或瘢痕代替,只保留小部分神经纤维。③完全性脊髓损伤:从中心出血至全脊髓出血水肿,从中心坏死到大范围脊髓坏死,晚期脊髓为胶质组织代替。
2.临床表现①脊髓震荡:损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。经过数小时至数天,感觉和运动逐渐恢复,不留后遗症。②不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感觉和运动功能a.前脊髓综合征:预后最差。颈脊髓前方受压严重,可有中央动脉闭塞;四肢出现瘫痪,下肢瘫痪重于上肢,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。有时甚至还保留有浅感觉。b.后脊髓综合征:损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在,但深感觉全部或部分消失。c.脊髓中央管周围综合征:多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小,脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离。d.脊髓半切综合征(Brown-Séquard综合征):损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失。③完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损害,损伤平面以下的低位脊髓感觉、运动功能完全丧失。④脊髓圆锥损伤:会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍,双下肢的感觉和运动仍保留正常。⑤马尾神经损伤:损伤平面以下弛缓性瘫痪,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理反射。
3.脊髓损伤并发症
(1)呼吸衰竭与呼吸道感染。
(2)泌尿生殖道的感染和结石。
(3)压疮。
(4)体温失调——颈脊髓损伤——自主神经系统功能紊乱——皮肤不能出汗。
4.治疗
(1)固定——防止因移位而产生再损伤。
(2)减轻脊髓水肿和继发性损害
1)地塞米松滴注。
2)甲泼尼龙冲击疗法。
3)20%甘露醇滴注。
4)高压氧。
5)其他治疗。
(3)手术:非手术治疗适用于单纯性压缩性骨折,椎体压缩不到1/3。手术治疗适用于:①有神经症状或有骨折块挤入椎管内的爆裂型骨折;②Chance骨折;③屈曲-牵拉型损伤;④脊柱-骨折脱位。
【进阶攻略】
脊柱骨折以胸腰段(胸11,12——腰1,2)最多见。胸腰椎损伤常有后突畸形,颈椎损伤有明显压痛。除了熟练掌握脊柱骨折的临床表现及影像学检查外,一定要注意在搬运过程中的手法。另外,需熟悉脊柱骨折的治疗原则及手术指征有哪些。考试多为A型题。
【易错易混辨析】
脊柱骨折治疗应以挽救伤员生命为主,而非脊柱骨折。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.颈椎压缩骨折合并脱位最先选择的治疗方法是
A.颌枕带牵引
B.手法复位,石膏固定
C.颅骨牵引
D.两桌复位法
E.切开复位法
2.脊柱骨折搬运时禁用的方法是
A.平托将伤员移至木板
B.平托将伤员移至担架
C.多人用手同时平托搬运
D.一人抬头一人抬足搬运
E.将病人躯干成一整体滚动
3.胸腰椎椎体压缩骨折,压缩不到1/3,首选的治疗方法是
A.卧硬板床
B.两桌法过仰复位
C.石膏背心外固定
D.手术内固定
E.手术椎体融合
二、A2型选择题
1.患者男性,50岁。高空坠落伤。查体:呼吸困难,颈部压痛,双肺闻及痰鸣音,四肢瘫痪。X线片显示C4——5骨折脱位。首先采取的处理措施是
A.应用呼吸兴奋剂
B.气管切开
C.颌枕带牵引
D.手术复位固定
E.颈托制动
2.男性,35岁。两个月前由高处跌落,发生第一腰椎压缩性骨折,双下肢不全瘫,经Ommipaque脊髓造影发现有不全梗阻,脊髓被向后突出的第一腰椎后缘骨嵴压迫。此时应采用
A.自身功能复位
B.双踝悬吊复位
C.大剂量神经营养药
D.两桌法复位
E.手术治疗
三、A3/4型选择题
建筑工人不慎坠楼,腰剧痛,双下肢感觉运动障碍,二便功能障碍。
1.现场搬运的正确方法
A.平托或滚动法
B.单人搂抱法
C.双人搂抱法
D.侧卧搬运法
E.背驮法
2.经X线平片检查,诊断为胸腰段屈曲型压缩骨折合并脊髓损伤。为进一步明确骨折片向椎管内的移位情况,下列哪项检查是最有价值的
A.MRI
B.CT
C.ECT
D.脊髓造影
E.X线断层摄影
3.除手术外,伤后早期最重要的治疗措施是
A.抗生素
B.止痛剂
C.甘露醇与大剂量糖皮质激素
D.防止褥疮
E.留置尿管
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】颈椎骨折脱位的治疗方法,应先采用持续颅骨牵引复位,不宜手法复位,以免加重神经症状。如复位不能,宜手术治疗。
2.D
【答案解析】脊柱骨折急救搬运至关重要,首先一人抬头,一人抬脚或用搂抱的搬运方法是十分危险的,因为这些方法会增加脊柱的弯曲,可以将骨碎片挤入骨髓内加重损伤。正确的方法是用担架、木板甚至门板运送,先使伤员双下肢伸直,两三人采用滚动法使保持平直状态,成一整体滚动至木板上。
3.B
【答案解析】胸腰椎椎体压缩骨折,压缩不及1/5时,过伸位仰卧于硬板床即可,伤后第3日即开始腰背肌锻炼,如压缩超过1/5的青少年和中年患者,可采用两桌过仰复位法复位,成功后过伸位石膏背心固定3个月。也可采用双踝悬吊法复位。本例不到1/3,可用B项的方法。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】根据病史可以诊断为颈髓损伤,现出现呼吸困难,应该尽早气管切开。
2.E
【答案解析】脊柱骨折有脊髓损伤,影像学检查显示有骨突向椎管内压迫脊髓,属手术适应证,应手术解除脊髓压迫,如有脊柱不稳定应同时恢复脊柱稳定性。手术适应证还有:①脊柱骨折脱位有关节突绞锁;②脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素;③截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动出血等三项,共四项。
三、A3/4型选择题
1.A
2.B
3.C
【答案解析】高处坠下,腰痛,双下肢感觉运动障碍,二便功能障碍,初步印象应是脊柱骨折脱位脊髓损伤截瘫。现场搬运的正确方法应是平托或滚动法,避免扭动弯曲脊柱,加重损伤。来院后经X线平片检查,诊断为胸腰段压缩骨折合并脊髓损伤,凡有脊柱中柱损伤或合并神经症状者,须作CT检查,了解骨折情况及骨折片移向椎管内的情况,但CT不能显示脊髓受损情况,必要时应作MRI检查,了解脊髓情况及骨折出血形成椎管内血肿的情况。该患者的根本治疗应是手术治疗,有手术适应证。除手术外最重要的治疗是给高渗脱水药物和大剂量糖皮质激素,减轻脊髓水肿和继发性损害。
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