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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
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急性心包炎的辅助检查、诊断与鉴别诊断
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.急性心包炎的辅助检查
(1)X线检查:对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大,对渗出性心包炎有一定价值;可见心脏阴影向两侧扩大,呈“烧瓶样”。
(2)心电图:急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌,典型的心电图可见四期变化:第Ⅰ期可见广泛导联ST段弓背向下抬高,除aVR导联外P-R段压低;第Ⅱ期早期ST段回到基线,PR段压低;晚期可见T波逐渐低平倒置;第Ⅲ期,广泛T波倒置;第Ⅳ期,ECG恢复至心包炎之前状态。此外,心包积液时有QRS低电压,大量积液时可见电交替;常有窦性心动过速。
(3)超声心动图:对诊断心包积液简单易行,迅速可靠。
(4)化验检查:取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高,累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。
2.诊断及鉴别诊断:
(1)诊断:根据体格检查、ECG、超声心动图、X线检查、血液学检查可做出急性心包炎诊断。然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。
(2)鉴别:常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等。急性心包炎和急性冠脉综合征的鉴别如下:
支持心包炎要点:
1)症状:与呼吸及体位相关疼痛;
2)体征:心包摩擦音;
3)心电图:ST弓背向下抬高。
【进阶攻略】
重点掌握超声心动图是诊断心包积液最简单和迅速的方法;X线检查对渗出性心包炎有诊断价值,对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大;心电图检查熟悉广泛导联ST段弓背向下抬高;诊断上根据临床表现和辅助检查可以确诊;掌握急性心包炎与心梗的鉴别点。考试题型多为A1和A2型题。
【易错易混辨析】
注意:心包穿刺术不是确诊方法。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.急性心包炎心电图变化,ST段抬高以哪一项最为多见
A.化脓性
B.结核性
C.真菌性
D.急性非特异性心包炎
E.肿瘤性
二、A2型选择题
1.男性,45岁,持续胸痛伴发热1天。心电图上除aVR导联外。其余导联ST段均呈弓背向下型抬高。该患者最可能的诊断为
A.主动脉夹层
B.自发性气胸
C.急性心包炎
D.急性心肌梗死
E.变异型心绞痛
2.女,40岁。咳嗽2周,心前区锐痛2天,深呼吸时加重,放射到颈部。查体:胸部无压痛。心界不大,胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音,屏气后仍存在。该患者最可能的诊断是
A.急性胸膜炎
B.急性心包炎
C.急性肋软骨炎
D.急性心肌梗死
E.急性心肌炎
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】本题选D。急性心包炎以特发性最多见(即非特异性心包炎),考虑ECG变化和病因方面并无关联。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】A选项为突发性胸痛,一般有高血压基础;B选项自发性气胸,多在用力屏气时突然的胸痛,呼吸困难,无心电图改变;C项急性心包炎的表现有:发热、胸痛、心慌等、心电图特异性改变为ST段呈弓背向下型抬高;D项急性心肌梗死的心电图特异性改变为ST段呈弓背向上型抬高;E项变异型心绞痛一般不会持续胸痛,心绞痛舌下含硝酸甘油后能缓解。
2.B
【答案解析】纤维蛋白性心包炎的主要症状是胸骨后或心前区疼痛;疼痛性质可尖锐,常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重;也可呈压榨样,位于胸骨后。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征,呈抓刮样粗糙音。
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