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ST段抬高型心肌梗死的诊断与鉴别诊断

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.ST段抬高型心肌梗死的诊断

经典的诊断标准：①典型的缺血样胸痛持续超过30分钟以上；②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化；③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律，这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。

现认为心肌损伤标志物（主要是cTnI）升高超过诊断界值（正常成人cTnI的第99百分位水平）同时满足以下任意一项即可诊断为急性心肌梗死：①有缺血性胸痛症状发作；②心电图新出现明显ST段变化或左束支传导阻滞；③心电图新出现Q波；④影像学检查发现新的心肌梗死证据或室壁运动障碍；⑤冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

2.鉴别

（1）心绞痛：一般情况下心肌梗死症状更重，持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解，心肌损伤标志物升高。

（2）急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。

（3）急性病毒性心肌炎：其发病年龄较轻，可有前驱病毒感染史，心电图和心肌损伤标志。

（4）肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。

（5）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称。

【进阶攻略】

心肌坏死标志物与心肌酶对心肌梗死的诊断价值更大。只要题中有ST段弓背向下抬高——急性心包炎。重点掌握与心绞痛的鉴别。考试中多为A型题。诊断多为综合性知识点，虽然该内容有诊断标准，但仍需了解相关的临床表现和辅助检查，才能对该病进行正确的诊断。

【易错易混辨析】

ST段抬高型心肌梗死的诊断

经典的诊断标准：①典型的缺血样胸痛持续超过30分钟以上；②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化；③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律，这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.判断急性心肌梗死面积最有价值的是

A.Q波的宽度，深度

B.白细胞增加的程度

C.疼痛和持续时间

D.血沉增快的程度

E.血清CK-MB增高的程度

二、A2型选择题

1.男，70岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可能是

A.风心病二尖瓣关闭不全

B.扩张型心肌病

C.支气管哮喘

D.支气管肺炎

E.急性心肌梗死并发左心衰竭

三、A3/4型选择题

男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗。

1.该病人首先考虑的诊断是

A.主动脉夹层分离

B.自发性气胸

C.急性胰腺炎

D.急性肺动脉栓塞

E.急性心肌梗死

2.此时最有助诊断的辅助检查是

A.超声心动图

B.胸部X线

C.心电图

D.心肌酶谱

E.CT

3.首选的治疗方法是

A.硝酸甘油静脉点滴

B.溶栓治疗

C.吗啡皮下注射

D.肝素静脉点滴

E.卡托普利口服

4.［假设信息］该病人在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是

A.再发心肌梗死

B.梗死面积扩大

C.急性心包炎

D.室壁瘤形成

E.梗死后再发心肌缺血

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。

二、A2型选择题

1.E

【答案解析】患者反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解，为典型心绞痛症状。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死。气促、不能平卧、双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调。

三、A3/4型选择题

1.E

2.D

3.B

4.D

【答案解析】根据典型病史、症状、体征，该病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病6小时内增高，16——24小时达高峰，3天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。急性心肌梗死起病3——6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。

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