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稳定型心绞痛的治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

稳定型心绞痛的治疗：

1.一般治疗

（1）健康饮食；

（2）适当运动；

（3）控制体重；

（4）戒烟；

（5）保持心情舒畅，避免和治疗便秘。

2.药物治疗

（1）抗血小板：通常使用阿司匹林。

（2）抗心绞痛：

症状发作时——安静休息，必要时可吸氧，舌下含服硝酸甘油。

症状发作间期用药——包括：

1）β受体拮抗剂：

①机制：减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量。

②适应证：无禁忌证的所有劳力型心绞痛患者。

③禁忌证：严重缓慢性心律失常、症状未有效控制的充血性心力衰竭、支气管哮喘等。

④常用药：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

2）钙通道阻滞剂：

①机制：抑制心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，同时可治疗和预防冠脉痉挛。

②适应证：尤其适用于有冠脉痉挛的患者。

③禁忌证：未服用β受体拮抗剂的劳力型心绞痛患者应避免使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂以免因反射性心率加快诱发症状。

④常用药：硝苯地平的缓释和控释制剂、氨氯地平、地尔硫卓等。

3）硝酸酯类：

①机制：增加心肌血液供应。

②常用药：硝酸异山梨酯及其长效制剂、单硝酸异山梨酯等。

4）曲美他嗪：

机制：在不依赖增加心肌血液供应的前提下改善心肌能量代谢、维持心肌细胞膜稳定性。

5）尼可地尔：

机制：扩张冠状动脉改善心肌血流供应、开放线粒体KATP通道保护心脏。

6）伊伐布雷定：

机制：抑制窦房结自发舒张期去极化而减慢心率，对心肌收缩力及传导系统无抑制作用。尤其适用于有β受体拮抗剂禁忌证的患者。

7）雷诺嗪：

机制：促进葡萄糖氧化，提高心肌能量供给，预后无改善作用。

（3）调节血脂：首选他汀类药物。

（4）控制血压：一般患者降压治疗目标是血压不超过140/90mmHg，合并充血性心力衰竭的患者不超过130/80mmHg。首选ACEI、ARB、β受体拮抗剂和长效钙通道阻滞剂。

（5）控制血糖：血糖控制目标是空腹血糖不超过7mmol/L、餐后2小时血糖不超过10mmol/L、糖化血红蛋白不超过7.0%。在此基础上，血糖控制更严格的，心血管获益更多，但低血糖风险也有所增加。

（6）控制其他危险因素：高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症也与动脉粥样硬化发病有一定关系，必要时可服用相应药物治疗。

3.血运重建：

（1）介入治疗（PCI）：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。冠状动脉支架植入术，可明显降低PTCA术后再狭窄率。

（2）冠状动脉旁路移植手术（CABG）：也是冠状动脉血运重建治疗的重要手段。

【进阶攻略】

此部分内容常考，任何一种题型都可以考查，需要认真掌握。

【易错易混辨析】

简单总结如下：

发作时药物治疗：首选硝酸甘油舌下含服。

β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。

β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

用药控制不了，就手术治疗。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.稳定型心绞痛一般治疗的描述中错误的是

A.健康饮食

B.做大量的运动

C.控制体重

D.保持心情舒畅

E.戒烟

2.治疗劳力型心绞痛的首选药物是

A.硝酸酯类药物

B.钙拮抗剂

C.β受体阻滞剂

D.ACEI制剂

E.阿司匹林

3.下列哪类疾病目前不能采用介入治疗方法

A.冠心病心绞痛

B.二尖瓣狭窄

C.阵发性室性心动过速

D.肥厚性梗阻型心肌病

E.缩窄性心包炎

二、A2型选择题

1.男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是

A.硝酸酯类

B.β受体阻滞剂

C.钙离子拮抗剂

D.洋地黄类

E.乙胺碘呋酮

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】一般治疗（1）健康饮食；（2）适当运动；（3）控制体重；（4）戒烟；（5）保持心情舒畅，避免和治疗便秘。

2.C

【答案解析】劳力型心绞痛是劳力时或情绪激动时心肌需氧量增加的情况下引起心肌缺血、缺氧而诱发的。β受体阻滞剂可阻断交感胺类对影响心率和心肌收缩力的受体的刺激作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，达降低心肌耗氧量目的，从而缓解心绞痛，故应首选β受体阻滞剂，它可与硝酸酯类药物、钙拮抗剂合用增强疗效。

3.E

【答案解析】目前介入性治疗（包括PTCA、冠脉内支架术等）已成为冠心病主要治疗手段之一；经皮球囊二尖瓣成形术为缓解二尖瓣梗阻的首选治疗方案之一，具有较好的临床疗效；近年来对室性心动过速的射频消融技术已有迅速发展并已取得肯定的临床疗效；采用心室间隔支栓堵、起搏器植入术等对肥厚性梗阻型心肌病的治疗也取得重大进展，特别是对缓解心室流出道梗阻的疗效最为明显。目前，对缩窄性心包炎尚无介入治疗的报告。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】该老年男性病人心前区疼痛的特点是多在夜间发作，与活动无关，疼痛呈发作性，且发作时心电图相关导联ST段抬高，符合典型的变异型心绞痛，是由于冠状动脉痉挛所致。该类心绞痛的首选治疗药物是钙离子拮抗剂，可以扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌血液供应。

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